2025年，阳新县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，在县委依法治县办的具体指导下，深入贯彻习近平法治思想，严格落实法治政府建设各项部署，以法治思维规范医保管理、以法治手段守护基金安全、以法治服务保障民生福祉，全方位推进依法行政工作，为全县医疗保障事业高质量发展筑牢法治根基，现将工作情况报告如下：

一、强化统筹部署，夯实法治建设根基

法治建设是医保工作的生命线，我局始终将其摆在全局工作核心位置，做到责任到位、部署到位、落实到位。

1. 健全组织架构。成立由主要领导任组长、班子成员任副组长、各股室及经办中心负责人为成员的依法治县工作领导小组，下设办公室统筹日常法治工作，明确岗位职责、健全工作制度，形成“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、全员协同共参与”的工作格局。

2. 细化工作举措。精准对接省、市、县法治政府建设要求，结合医保工作实际，制定年度法治建设工作计划、普法工作方案及考核细则，将法治任务分解到岗、量化到人，确保各项工作有目标、有路径、有抓手，推动法治建设与医保业务深度融合、同步推进。

3. 筑牢思想共识。常态化传达学习上级法治建设会议精神及政策文件，将习近平法治思想、医保相关法律法规纳入党组理论学习中心组、“三会一课”必学内容，引导全体干部职工树立“依法行政、依法经办”理念，从思想上绷紧法治之弦。

二、狠抓普法宣教，筑牢全民法治意识

严格落实“谁执法、谁普法”责任制，构建“对内强素养、对外普政策”的普法宣教体系，让医保法治理念深入人心。

1. 强化内部学法提能。制定干部职工学法计划，组织全员参与全省无纸化学法用法考试，参考率、合格率均达100%；常态化开展医保法律法规培训，重点学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险法》等核心法规，全年组织内部培训及市、县专项培训多场次，切实提升干部职工依法决策、依法行政能力。

2. 开展全民普法宣传。聚焦群众关注的医保报销、基金安全、欺诈骗保后果等内容，借力医保基金监管集中宣传月、“12·4”国家宪法日、“4·15”全民国家安全教育日等关键节点，通过进社区、进乡镇、进定点医药机构等线下宣传+微信公众号、短视频等线上推送的方式，全方位解读医保政策法规；向全县定点医药机构发放基金监管常见问题清单折页1万余份，引导其规范使用医保基金。

3. 深化以案释法警示。结合我县查处的张某虚构受伤原因骗取医保基金等典型案例，通过通报曝光、警示教育会等形式，向参保群众、定点医药机构讲清骗保行为的法律后果，2025年将个人欺诈骗保移送司法机关4例、通报典型案例8起，做到“查处一案、警示一片、规范一方”，营造“知法、懂法、守法、用法”的良好氛围。

三、坚持依法行政，守牢医保基金安全底线

医保基金是群众“救命钱”，我局以法治手段强化基金监管，多措并举打击欺诈骗保，切实守护基金安全。

1. 强化联合监管执法。健全部门协同机制，联合公安、卫健、市场监管等部门成立协作机制，开展医保基金管理突出问题专项整治工作，2025年向卫健部门移送问题线索11起、向市场部门移送22起。对全县定点医药机构全覆盖检查，组建医保基金监管人员库和医学专家库，采取集中攻坚、靶向核查的方式，实现监管无死角、全覆盖。

2. 创新监管方式方法。推动监管模式转型升级，运用大数据筛查分析医保基金使用数据，从“摸排式”监管转向“靶向式”监管，精准识别违规疑点；对排查出的问题分类处置，对主动自查整改、退回违规基金的从轻处理，对拒不整改、恶意违规的从严查处，全年累计追回违规基金2181.97万元、行政罚款505.10万元，规范整改问题均取得实效。

3. 规范行政执法行为。全面落实行政执法“三项制度”，规范执法流程、完善执法档案，执法全过程留痕可回溯；明确执法人员行为准则，坚持“合法行政、合理行政、程序正当”原则，确保执法决定合法有效；同时健全首问负责制、限时办结制等效能制度，提升执法公信力。

四、聚焦法治为民，提升医保政务服务质效

以法治为支撑优化营商环境、提升服务效能，把法治惠民落到医保经办全流程，切实增强群众获得感。

1. 优化政务服务流程。全面梳理医保政务服务事项，简化办事环节、整合审批材料，实现医保业务“一窗口受理、一站式办结”；推进“互联网+医保”建设，开通网上办、电话办绿色通道，调整经办流程及时限，让群众少跑腿、好办事，保障参保群众待遇不受影响。

2. 落实医保改革政策。依法推进医保重点改革，扎实落地DIP付费方式改革，组织定点医药机构开展专题培训，提升基金使用效率；严格执行国家、省药品和耗材集中采购政策，督促医疗机构优先使用集采药品耗材，切实降低群众就医负担，让改革红利惠及民生。

3. 畅通诉求反馈渠道。规范信访投诉办理流程，对群众反映的医保问题及时核查、快速响应、妥善处置，2025年因巡察、审计、信访、12345平台等渠道反馈328个问题均已回复处理，保障群众知情权、参与权、监督权；同时主动排查医保领域矛盾纠纷，制定处置预案，将矛盾化解在源头，维护医保领域和谐稳定。

五、健全制度机制，规范行政决策运行

以制度建设扎紧权力运行的“笼子”，确保各项行政行为于法有据、合规有序。

1. 落实法律顾问制度。聘请专业法律顾问，建立重大决策法律咨询和合法性审查机制，对医保政策文件、重大执法决定、重要合同协议等，必经法律顾问审核把关，从源头上防范法律风险。

2. 规范重大决策程序。健全重大行政决策集体讨论、公众参与等制度，对专业性强、涉及群众切身利益的决策事项，通过座谈会等形式广泛听取意见；落实重大执法决定法制审核制度，完善决策跟踪反馈和责任追究机制，确保决策科学民主合法。

3. 完善内控管理体系。建立医保基金安全内部管控长效机制，健全审批、考核、兑现全流程制度，在保障基金安全和医疗安全的前提下，切实维护参保群众合法权益。

六、存在的问题与不足

在法治政府建设推进过程中，我局工作虽取得阶段性成效，但对照上级要求和群众期待仍有差距：一是行政执法队伍专业能力有待提升，医保领域执法涉及医疗、法律等多专业知识，现有人员系统培训不足，专业人才储备欠缺，行政执法“三项制度”落地质效需进一步提升；二是法治建设与医保业务统筹推进力度需加强，医保改革任务重、经办事项多、人员力量紧张，部分工作存在“重业务、轻法治”的倾向，政策落实与依法行政协同性需优化；三是普法宣传形式仍需创新，线下宣传覆盖面有限，线上宣传内容吸引力不足，群众对医保法律法规的知晓度和主动维权意识有待提高。

七、下一步工作计划

下一步，我局将紧盯法治政府建设目标，补短板、强弱项、提质效，以更高标准推进法治医保建设：

1. 强化思想引领，筑牢法治根基。持续深化习近平法治思想学习，常态化开展医保法律法规培训，重点加强执法人员专业能力培养，充实法治人才队伍，提升全员依法行政水平；严格落实法治建设第一责任人职责，将法治工作纳入年度考核核心指标，倒逼责任落实。

2. 深化执法监管，守护基金安全。持续深化部门联合执法机制，加大欺诈骗保打击力度，用好大数据监管手段，提升监管精准度；进一步规范行政执法流程，严格落实“三项制度”，做到宽严相济、法理相融，既守住基金安全底线，又保障医药机构合法权益。

3. 优化法治服务，增进民生福祉。持续优化医保政务服务，推进“一网通办”提质增效，落实“减证便民”要求；创新普法宣传形式，多用群众喜闻乐见的短视频、案例解读等方式，扩大医保法规政策覆盖面；畅通诉求渠道，高效化解医保矛盾纠纷，让法治成为医保惠民的坚实保障。

4. 健全长效机制，提升治理效能。完善法律顾问、合法性审查等制度，规范行政决策全流程；推动法治建设与医保改革、基金监管、经办服务等工作深度融合，以法治思维破解医保工作难题，为全县医疗保障事业高质量发展提供更有力的法治支撑。

阳新县医疗保障局

2026年1月12日