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名称 阳新县鑫晟矿业有限公司4˙28一般冒顶片帮事故调查报告
索引号 000014349yx_yjglj/2021-00004 发布日期 2021-01-11 发布机构 县应急局
文号 文件分类 市场监管、安全生产监管 所属机构 县应急管理局

阳新县鑫晟矿业有限公司4˙28一般冒顶片帮事故调查报告

2020年4月28日下午13时左右,阳新鑫晟矿业有限公司帽山铜鉬钨矿+50m中段23线采场排险作业时发生一起冒顶片帮事故,致1人死亡,直接经济损失135万元。

接到事故报告后,县委、县政府、白沙镇政府和县应急局有关领导高度重视,第一时间协助指导企业救援工作。县委常委、常务副县长华黄河同志作出批示:要迅速成立调查组,展开事故调查,黄石市安委办对该起事故挂牌督办。事故企业要迅速处理善后工作,认真吸取事故教训,举一反三,全面开展隐患排查治理行动。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定,县政府成立了由县委常委、常务副县长华黄河任组长,县政府党组成员程风华为常务副组长,县政府办副主任王义华、县应急管理局局长明正良、县纪委常委、监委委员明金华为副组长,县应急管理局、纪委监委、公安局、总工会等有关部门负责同志为成员的事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请县人民检察院派员参加,并聘请县安全技术学会对事故现场进行了相关勘察和技术鉴定。

事故调查组遵照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析论证、查明了事故发生的经过、原因,人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,对事故责任单位和责任人员提出了处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故发生单位情况:

阳新县鑫晟矿业有限公司(以下简称“鑫晟矿业”)位于阳新县白沙镇潘桥阮家湾,2005年5月23日成立,统一社会信用代码:91420222773921901H,法人代表:刘合胜,主要负责人:许守铜,经济类型:有限责任公司(责任人投资或控股),营业期限:长期,经营范围:铜、鉬、钨、硫矿石加工,洗选、销售;有色金属及其工业产品购销。采矿许可证C4200002010113210080459,开采方式地下开采,开采矿种铜、鉬、钨。开采规模10.00万吨/年,开采深度200M至-200M,有效期限2017年12月25日至2020年12月25日。安全生产许可证:(鄂)FM安许可证字(2019)020477号,许可范围铜、鉬、钨矿地下开采,有效期限2019年7月24日至2022年7月23日。公司下设有坑采车间、选矿车间、技术科、安环科、财务科和供销科。员工人数116人(安全管理人员19人,初级工程技术职称10人),公司法人和主要负责人及安全生产分管负责人,特种作业人员均持有安全管理资格证和特种作业证。该公司于2020年3月22日向有关部门申请复工复产,2020年3月24日批准通过。

二、事故发生经过、应急救援、事故报告、善后处理及人员伤亡等相关情况

(一)事故发生经过

4月28日早上7时20分,带班副矿长王启军在井口调度室组织召开班前会,布置了工作任务和安全注意事项。7:40职工准备下井,根据带班副矿长的分工安排,排险工刘恒明、黄朝刚在+50m中段巷道、出矿口、作业点排险,加固了人行井铁梯,大约11点就完成了工作任务,刘恒明认为坐等下班会被管理人员责备,23线采场也在公司七月份采掘计划中,不如现在有空提前把工作做了,就没有听从黄朝刚说23线采场久未作业,且环境不熟不宜进入的建议。当走到天井口向东6m处时,黄朝刚跟在刘恒明身后3m处负责照明,刘恒明选用2m长的撬杠刚接触一块有裂缝的块石,缝隙连接处的后方一块大约100斤的浮石突然掉落,砸在刘恒明前出的左脚背,刘恒明当时就向左侧倒下,安全帽把鼻梁处磕破。黄朝刚急忙搬开砸中的浮石,脱掉刘恒明的安全帽,并用靴袜带绑住小腿部位。

(二)应急救援情况

黄朝刚急忙到+50m中段平巷找带班副矿长王启军,王启军知道情况后立即赶到+50m中段车场与地面调度室打了求救电话,10分钟后,车间副主任石先雄、许守学到达救援现场,立即将受伤的刘恒明背到+50m停车场,正好碰上运输工、铲运工李先贵、张成为、王新、马先胜,合力把伤员抬进筒车,13:40左右运至地面,15:05分由公司专车送达黄石矿务局医院,于15:50分抢救无效身亡,黄石矿务局医院诊断为失血性休克死亡。

(三)事故报告情况

13点10分左右, 向县应急管理局和相关部门报告了人员受伤和救援情况。

17时55分左右,县应急局接白沙镇书面报告,即时呈报给市应急局、县委办、县政府,并抄送县纪委、政法委、检察院、公安、工会等部门。

(四)人员伤亡及善后工作情况

本次事故造成1人死亡。死者:刘恒明,身份证号4202************55,湖北省阳新县白沙镇枫树下老屋组。

事故发生后,白沙镇政府、阳新县应急管理局督促鑫晟矿业公司妥善处理善后事宜,5月1日,死者家属与事故单位签订了调解协议书,一次性赔付工亡补助金额135万元。

三、事故原因、性质

(一)直接原因

刘恒明擅自进入+50m中段23线采场,没有执行先外后内的敲帮问顶操作规程,其从目及有裂缝处撬毛,致使顶板块石坠落,砸中左脚背,导致事故发生。

(二)管理原因

1、作业面安全方面存在隐患。一是过去回采工作面采、放矿比例不合理。应每采一层按比例三分之一放矿,保持工作面垂高空间2m《金属非金属矿山安全规程》6.2.2.4,可现场工作面垂直空间达到3.5m。二是除了天井底部有一盏照明灯外,其他三面都很暗淡,现场完全依赖排险者自带的两盏矿灯照明,明显照明不足,对顶部岩石的脱落松动不能很好观察。三是为井下作业人员安全设备准备不足,地面监控室如能发现违规作业,就能及时阻止。 

2、排险工安全意识淡薄。一是工作面垂直空间高度达到3.5m,事故遇难者刘恒明选用2m的撬毛杠加上自身高度也只有3.7m左右,当人举起撬毛杠排险的仰角接近80度,所以当浮石掉落时距离人员太近。 二是明显违反该公司内部《井下安全管理制度》严禁站在浮石正下方撬毛、严禁照明不充足时作业。三是没遵照公司班前会工作安排,在助手劝阻无效的情况下擅自进入久未作业,且环境不熟的采场作业。

3、安全教育培训和应急救援设备不到位。一是鑫晟公司没有严格落实三级安全教育培训相关规定,以会议代替培训,针对性不强,效果不佳;二是教育培训考核把关不严、作业规程遵守不到位;三是应急救援设备投入不足,死者刘恒明的受伤部位是左脚背处,应该在短时间内不足丧命,从事故发生至送达医院用时较长,企业没有配备必要的急救设备,致使失血过多休克死亡。这些情况充分说明,企业开展应急演练不够,应急救援能力不足。

4、安全巡查不及时。一是阳新县应急管理局基础股、县技术学会驻矿安全员巡查不及时,未及时发现企业安全管理制度落实情况、人员培训、考核不到位等问题隐患,未及时督促企业整改。 二是白沙镇政府监管责任落实不力,安全管理制度落实情况和对员工培训考核等存在的问题失察。  

(三)事故性质

经事故调查组调查认定,鑫晟矿业4˙28一般冒顶片帮事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位、责任人员的责任认定及处理建议

(一)建议免予责任追究的人员

刘恒明,男,阳新县鑫晟矿业有限公司撬毛工。安全意识淡薄,鑫晟矿业公司2020年生产计划在七月份开始对+50m23线采场采矿,刘恒明没有遵照带班领导班前会的安排擅自进入该采场。没有执行先外后内的敲帮问顶操作规程和井下安全管理制度,在照明不足时作业,站在浮石正下方撬毛排险。对事故发生负直接责任。鉴于他在事故中死亡,建议免于追究责任。

(二)建议鑫晟矿业有限公司处理人员

1、黄朝刚,男,47岁,阳新县鑫晟矿业有限公司撬毛工,跟随刘恒明进入久未作业、照明不足的工作面,劝阻不力,未履行互相保护职责。对事故发生负有责任。建议鑫晟矿业公司依据内部管理制度规定予以处理。

2、石先凡,男,54岁,鑫晟矿业公司安环科长。对员工安全教育培训不到位,考核不严谨,安全管理制度落实不到位,危险作业发现不及时。对事故发生负有直接管理责任,建议鑫晟矿业公司依据内部管理制度规定予以严肃处理。

3、王启军,男,56岁,鑫晟矿业公司事故当天带班副矿长,安全管理不到位,对井下作业员工监管失察,致使排险工人擅自进入危险作业区域,对事故发生负有一定的管理责任 ,建议鑫晟矿业公司依据内部管理制度规定予以严肃处理。

4、赵利生,男,57岁,鑫晟矿业公司安全生产副总。主管全矿安全生产工作,对《井下安全生产管理制度》落实不严,对员工三级培训不到位,对员工培训考核抓的不严。 对事故发生负有重要责任,建议鑫晟矿业公司依据内部管理制度规定予以严肃处理。

(三)建议给予行政处罚的责任单位和个人

1、阳新县鑫晟矿业有限公司。该公司安全生产管理松弛,《井下安全管理制度》执行不严,教育培训针对性不强,应急救援演练不到位。未及时发现并阻止作业人员进入,对事故发生负有主体责任。建议阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

2、许守铜,男,鑫晟矿业公司负责人。未依法认真履行企业主要负责人安全管理职责,对本单位安全培训、制度落实、应急演练、隐患排查等方面存在的问题失察,对公司安全管理松弛问题失管,对事故发生负有主要领导责任。建议阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

(四)建议给予相关人员追责的建议

1、费世达,男,56岁,阳新县安全技术学会驻矿安全员,负责鑫晟矿业公司安全监管工作。履行职责不到位,对派驻矿山的安全隐患、生产教育培训、现场监管不力。对事故发生负有监管责任。建议阳新县技术学会根据学会安全管理规定予以处理。

2、梁师军,男,42岁,中共党员,阳新县应急管理局基础股负责人,主要负责井工矿山的安全生产监管工作,对安全生产监管不细致,对事故负有领导责任,责成其向阳新县应急管理局书面检查。

3、刘元泉,男,53岁,中共党员,阳新县白沙镇经委办主任,主要分管安全生产工作,对辖区安全生产管理工作督查指导不力,对事故负领导责任,建议白沙镇党委对其诫勉谈话。

4、陈思迪,男,51岁,中共党员,阳新县白沙镇副镇长,主要分管安全生产工作,对辖区安全生产管理工作督查指导不力,对事故发生负领导责任,责令其向白沙镇党委作出书面检查。

(五)对相关政府部门的追责建议

阳新县白沙镇政府,落实属地管理责任不到位,督查指导阳新县鑫晟矿业有限公司落实安全生产主体责任不力,责令白沙镇人民政府向阳新县人民政府作出书面检查。

五、整改措施及建议

(一)狠抓安全管理、强化责任意识。鑫晟矿业公司要深刻汲取事故教训,狠抓安全管理,班前会内容和井下作业面要实时全程音、视频记录,并对井下工作人员实时定位。严格执行各项安全管理制度,严禁擅自上岗。坚决杜绝“三违”,避免事故发生。

(二)认真开展隐患排查、落实主体责任。鑫晟矿业公司要组织相关安全技术人员认真开展隐患排查治理行动,必要时可以外聘相关专家或委托专业机构开展全面安全检查。对目前没有采掘计划的采场、巷道、溜斗该封闭的要封闭,加强管理,做到有计划、有安排的进行维护和采掘作业,不可擅自进入。

(三)加强安全教育培训、提高职工“三不伤害”能力。鑫晟矿业公司要认真吸取4˙28冒顶片帮事故教训,严格落实安全生产教育培训相关法律法规,全面开展事故警示教育, 确保职工学会、牢记、能应对。

(四)强化应急救援演练、提高应变处置能力。鑫晟矿业公司要认真根据应急救援预案组织演练,在危险的工作面备好急救设备和加强安全设施,全部员工应熟练掌握急救设备的使用,提高遇险应急处置能力及救援能力。

(五)加强安全监管、严格执法。阳新县应急管理局、白沙镇政府等相关部门要加强矿山企业安全监管,严格落实责任,督促企业抓实安全风险分级管控机制和隐患排查治理双重预防机制,县安全技术学会驻矿安全员要根据工作环境、性质适时调整安全检查的频次,及时发现并消除各类隐患,坚持依法监管,严格执法,减少生产安全事故的发生。

阳新县鑫晟矿业有限公司4˙28一般冒顶片帮事故调查组

2020年5月28日

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