2020年8月26日13:30，阳新县鑫茂矿业有限责任公司欧阳山铜矿（Ⅰ采区）-160m中段采场发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失180万元。

事故发生后，阳新县县委、县政府、县应急管理局、白沙镇政府和有关领导高度重视，第一时间赶赴现场开展事故处置，督促企业做好善后处理工作，认真汲取事故教训，全面开展隐患排除治理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定， 2020年9月4日，县政府批准同意成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县应急管理局等有关单位负责同志为成员的阳新县鑫茂矿业有限公司8·26一般冒顶片帮事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院有关同志参加，全面负责事故调查工作。事故调查组委托阳新县安全技术学会对事故进行了勘察和技术鉴定。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

阳新县鑫茂矿业有限责任公司（以下简称“鑫茂公司”），位于阳新县白沙镇七峰山林场，2006年11月14日成立，2016年11月3日变更营业执照，统一社会信用代码为 914202227959005543。法定代表人为程秀峰，经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股），有效期为长期，经营范围为铜矿开采销售。采矿许可证证号为C4200002009063120024839，有效期2016年2月18至2021年2月18日，开采方式为地下开采，开采矿种为铜矿，设计生产规模为3万吨/年。

该公司经营两个采区，Ⅰ采区为欧阳山铜矿，Ⅱ采区为建峰铜矿（该矿处于停产状态）。其中欧阳山铜矿安全生产许可证编号为（鄂）FM安许证字（2018）021087号，有效期2018年12月2日至2021年12月1日，许可范围为铜矿石地下开采，开采深度为+200m至-200m。开拓方式为平硐盲竖井与盲斜井联合开拓方式地下开采。目前开拓现状有+180m、-70m、-120m、-160m、-200m五个中段。欧阳山铜矿主要负责人为马志华，安全生产副总和安环科长为陈洪健，技术副总为瞿学红，成立了安全管理机构，下设了坑采车间、安环科、技术科、设备科、财务科、办公室、仓管等7个部门；在册职工总数38人，其中安全管理人员12人，专职安全员2人，持有中级职称的工程技术人员2人，特种工19人。公司法定代表人和主要负责人及有关安全生产分管负责人，特种作业人员，分别持有相应的安全管理资格证书及特种作业操作证。劳动组织井下为三班倒，每班8小时制。劳动报酬规定按每吨原矿8.8元支付报酬，实际按每班240至260元支付报酬。

（二）-160m中段采场情况

欧阳山铜矿-160m中段采场有1号、2号两个人行天井与该采场平巷贯通。天井人行梯较规范稳固，采场距-160m码头门220m。采场呈椭圆型，底板呈西高东低不规则斜坡面，顶板呈向下凸型（掉猪肚型），采场工作面采用留矿采矿法，走向长26m，水平面宽5-12m，高2m。

现场勘查，采场有两台风钻机，其中1号天井上口联络道一台，事故点风钻机一台，事故点位于2号天井联络道，冒顶面积约25㎡，冒落最大块石5m×5m（不规则四边形），最厚处0.8m，最薄处0.1m。冒落岩石周围有照明电线、风机支架、钎杆、安全帽、血迹裸露在现场，死者丁楚乔被压在大块石缺角处下方（救援时将大块石破角处理）。事故前顶板冒落处约有1㎡面积有渗水（水滴）情况，未发现有任何安全措施，也未发现临时支护。

二、事故发生经过、应急救援和善后工作情况

（一）事故发生经过

8月26日7时30分左右，欧阳山铜矿带班领导刘付满组织召开班前会，布置工作任务和安全注意事项。安排-200m、-120m、 -70m、-20m中段各1人，-160m中段16人，带班领导1人，计21人下井。其中刘元权、梁文灿、占宏星、丁楚乔四名凿岩工被安排在-160m中段采场进行凿岩作业。

7时45分左右，刘付满和四名凿岩工刘元权、梁文灿、占宏星、丁楚乔一起下井。

8时，五人乘罐笼到达-160m中段，四名凿岩工在中段巷道等待刘付满。刘付满乘罐笼下到-200m打开空气压缩机的压风机。

8时27分，刘付满回到-160m，先用气体检测仪检测气体，确认安全后，五人一起爬30m高的天井铁梯上-160m采场，四名凿岩工开始敲帮问顶进行排险，刘付满在现场观察监护。

9时40分左右，排险作业结束，四名凿岩工分两组，占宏星和丁楚乔组成一组，占宏星掌风钻机把手，丁楚乔扶钻杆，在采场1号天井联络道侧进行钻炮孔作业。刘元权和梁文灿组成一组，刘元权掌风钻机把手，梁文灿扶钻杆，在采场中部进行钻炮孔作业，刘付满在现场监护。

12时30分，梁文灿、刘元权作业中遇到供水水压不足问题，刘付满到-160m中段运输巷排除该问题，并带中餐给采场作业人员。

近13时30分，各组钻了7至8个炮孔，只剩下刘元权和梁文灿一组的最后一个炮孔未钻，该炮孔是斜向顶板钻孔的，钻头打滑，另一组的丁楚乔就过来和梁文灿一起扶钻杆，站位比梁文灿更靠近钻头位置。

13时30分，当2.5m钻杆进入岩石20至30cm时，梁文灿退让到一边，丁楚乔未及时避让，上方大约5m×5m(不规则四边形)，计25㎡面积，0.1m至0.8m不等厚度的顶板冒落垮塌，丁楚乔、梁文灿、刘元权来不及躲闪，被冒落顶板岩石砸中，其中梁文灿、刘元权被岩石砸中腿部，丁楚乔则被冒落岩石淹埋，占红星因在离冒顶区域较远的采场边缘休息，未被波及。

（二）应急救援情况

占宏星见此情景，跑到1号天井口，大喊刘付满：“小刘，快来，上面出事了，你快上来，赶紧叫人来”。这时，刘付满处理好水压问题并带中餐返回采场走到2号天井口，听到采场有人大喊出事了，刘付满迅速赶到事故现场。

刘付满到达后，看到占宏星在搬动块石救人，发现刘元权、梁文灿两人双腿被埋在岩石下方，有呼吸，未见丁楚乔，就开始对两人进行施救。由于冒落块石大且量多，俩人无能力及时施救，刘付满即安排占宏星在现场观察等候，自己爬下天井找人救援，就在-160m中段码头门处碰到分管生产矿长黄学军等五人，当听到采场出事后，黄学军等五人从-160m中段码头门处赶往事故发生点展开施救。同时黄学军向+180m中段信号室打电话报告请求救援。

13时40分，信号工从永心接到井下求救电话后即向矿长马志华报告井下出事故了，正在会议室开会的马志华矿长宣布休会，立即安排分管安全工作副矿长陈洪健、副矿长石健带领13名员工前后乘罐下井赶到事故发生点进行救援。

14时10分，刘元权被救出至地面，等在地面的120医院救护车及医护人员现场抢救并运往县人民医院医治。

15时10分，梁文灿被救出至地面，也被等在地面的120救护车及医护人员现场抢救并运往县人民医院医治。

16时10分，丁楚乔被挖出至地面，经现场医生确认丁楚乔已无生命体征。

（三）人员伤亡及善后工作情况

本次事故造成1人死亡，2人受伤。

死者丁楚乔，男， 1961年4月8日出生，汉族，凿岩工，居民身份证号4203***********53，湖北省罗田县河浦镇丁家山村8组人。

伤者刘元权，男，1975年12月8日出生，汉族，凿岩工，居民身份证号4202************71，湖北省阳新县白沙镇北辰村胡塘组人。

伤者梁文灿，男，1973年7月6日出生，汉族，凿岩工，居民身份证号4202************12，湖北省阳新县白沙镇红星村港东组人。

事故发生后，县应急管理局、白沙镇政府指挥督促鑫茂公司妥善处理善后事宜。8月31日，鑫茂公司与死者丁楚桥亲属签订了赔偿协议，两名受伤人员的善后工作在有序处理中。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

鑫茂公司欧阳山铜矿-160m采场顶板跨度过大，未进行支护，且向下凸出（俗称吊猪肚），事故前顶板少量渗水未引起带班领导和凿岩工的注意，且敲帮问顶不彻底，未发现顶板岩石分层，在凿岩作业外力作用下，引起大面积冒顶，导致事故发生。

（二）管理原因

1、鑫茂公司。（1）井下作业技术力量不足。一是欧阳山铜矿-160m采场顶板跨度过大，未进行支护；二是该采场顶板向下凸出（俗称吊猪肚）；三是事故前顶板少量渗水未引起带班领导和凿岩工的注意。（2）劳动组织不合理。该公司就井下作业8小时制工作时间内未合理安排作业人员用餐和休息时间，未避免作业人员连续高强度作业。（3）鑫茂公司劳动报酬不合理。该公司虽对井下作业人员按实际上班次数计算报酬，但其按出矿数额支付报酬的规定不合理。（4）鑫茂公司现场管理不严。一是带班领导对事故前顶板少量渗水的情况未及时报告或终止作业；二是带班领导未阻止井下作业人员连续高强度长时间作业，合理用餐和休息时间，片面追求作业进度。（5）鑫茂公司安全生产教育培训不到位。该公司虽对员工的安全生产教育培训，未能保证员工达到具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

2、白沙镇政府。属地监管责任落实不力，督查指导不到位，未及时督查鑫茂公司排查存在的各项问题，未严格督促企业落实企业主体责任。

3、阳新县应急管理局。行业监管责任落实不力，督查指导不到位，未及时督查鑫茂公司排查存在的各项问题，未严格督促企业落实企业主体责任。

4、阳新县安全技术学会。派驻该矿安全员履职不到位，未及时排查鑫茂公司现场管理、人员培训等隐患，未督促鑫茂公司进行整改落实。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，阳新县鑫茂矿业有限公司8·26一般冒顶片帮事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议事故责任单位处理的人员

1、瞿学红，男，52岁，鑫茂公司技术副总兼总工程师。作为鑫茂公司的技术副总兼总工程师，对欧阳山铜矿-160m采场顶板跨度过大，未进行支护，且向下凸出（俗称吊猪肚）的安全隐患，未能及时发现、妥善处置，对事故的发生负有技术管理重要领导责任，建议鑫茂公司给予撤职处理。

2、刘付满，男，49岁，鑫茂公司坑采车间主任，事故发生当天带班领导。对事故前顶板少量渗水的安全隐患，未能及时发现、妥善处置，对事故的发生负有重要领导管理责任，事故调查组建议鑫茂公司依照企业管理规定给予处理。

3、陈洪健，男，50岁，鑫茂公司副总兼安环科长。安全教育不落实、巡查、隐患排查处理不力，对事故的发生负有重要领导管理责任，建议鑫茂公司依照企业管理规定给予处理。

（二）给予行政处罚的责任单位和人员

1、鑫茂公司。配备的井下作业技术力量不足，未完善安全生产规章制度，现场管理不严，未能及时发现事故隐患，安全生产教育培训不到位，对事故发生负主体责任，且一年内发生两起事故，事故调查组建议由阳新县应急管理局依法给予从重处罚。 

2、马志华,男，52岁，鑫茂公司欧阳山铜矿主要负责人，全面负责欧阳山铜矿工作。作为主要负责人，未完善安全生产规章制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故负主要领导责任，事故调查组建议由阳新县应急管理局依法给予其行政处罚，并撤销其主要负责人职务。 

（三）对相关监管人员追责建议

1、费世达，男，56岁，阳新县安全技术学会驻矿安全员，负责阳新县鑫茂矿业有限公司安全监管等工作。履行职责不到位，对派驻矿山的安全隐患、安全生产教育培训不力、安全生产现场管理混乱等隐患未及时进行排查整改，安全生产监管不力，对事故负监管责任，建议阳新县安全技术学会根据有关规定给予处理。

2、梁师军,男，42岁，阳新县应急管理局基础股负责人，主要负责非煤矿山的安全生产监管工作。对鑫茂公司的事故隐患督查指导不力，对事故负监管责任，建议阳新县应急管理局责令其辞职，并通报全县。

3、刘元泉，男，53 岁，阳新县白沙镇经委办主任，主管安全生产工作。对鑫茂公司安全生产管理工作督查指导不力，对事故负监管领导责任，建议阳新县白沙镇政府对其进行免职处理。

4、陈思迪，男，51岁，阳新县白沙镇副镇长，主要分管安全生产工作。对鑫茂公司安全生产管理工作督查指导不力，对事故负重要监管领导责任，建议给予诫勉谈话处理。

5、刘元根，男，45岁，阳新县白沙镇党委副书记、镇长，主管白沙镇政府全面工作。对白沙镇政府安全生产工作督查领导不力，对事故负主要领导责任，建议给予提醒谈话处理，并通报全县。

（四）对属地政府部门的追责建议

阳新县白沙镇政府。落实属地管理责任不到位，督促指导阳新县鑫茂矿业有限责任公司落实安全生产主体责任不力，事故调查组建议由县政府对白沙镇政府进行安全生产工作约谈。

五、整改措施及建议

（一）进一步完善公司管理机构，配备具备相应能力的技术管理人员。鑫茂公司要进一步完善公司管理机构，以适应目前公司安全生产等工作的需要。并根据本单位的特点，聘用注册安全工程师进行安全生产指导工作，配备一批具备相应安全生产和技术管理知识、能力的人员。同时，多与中介机构沟通，取得技术支持，加强本单位的安全生产和技术管理工作。

（二）不断修订完善规章制度，加强现场督导和落实力度。鑫茂公司要完善劳动组织内容，合理安排作业人员用餐和休息时间，避免连续高强度作业，并加强现场督导。要平衡劳动报酬、劳动效率和安全生产工作关系。

（三）切实加强责任意识，强化生产安全培训教育。鑫茂公司要切实加强特种作业人员和从业人员的安全意识和安全技能培训，确保培训充分有效，严格教育培训和考核取证工作，提高安全业务水平和自我保护意识。

（四）继续加强安全生产投入，严格落实企业主体责任。鑫茂公司要吸取事故教训，继续加强安全生产投入，进一步落实企业主体责任，加强企业隐患排查治理，定期检查安全防护系统和设施，确保井下作业人员定位和监控监测系统有效，加强高危岗位的风险辨识，完善作业现场安全管理，提高企业职工全员安全意识。

（五）建设井下音频视频监控系统，接受监管部门实时监控。鑫茂公司要按照安全风险D级进行整改，完善井下音频视频监控系统，进行全覆盖无死角监控，并将监控系统接入县应急管理局的远程监控平台，接受监管部门的实时监控。

（六）进一步加强安全监管，严格执法。事故调查组建议阳新县应急管理局将鑫茂公司安全风险级别调至D级，纳入重点监管范围，督促鑫茂公司将监控系统接入本部门的远程监控平台，实行远程监控、实时监控。白沙镇政府加强属地监管，严格落实安全生产监管责任。县应急管理局和白沙镇政府要督促企业抓实安全风险分级管控机制和隐患排查治理双重预防机制建设，督导企业及时消除各类隐患，坚持依法管理，严格执法，对于各类违法行为要及时查处，从严处理，减少生产安全事故的发生。

阳新县鑫茂矿业有限责任公司8·26一般冒顶片帮事故调查组

2020年10月18日