2021年5月17日11:00时左右，阳新县鑫茂矿业有限责任公司欧阳山铜矿（Ⅰ采区）-160m中段采场发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失154.45万元。

事故发生后，市、县应急管理局、白沙镇政府和有关领导高度重视，立即赶赴现场开展事故处置，督促企业做好善后处理工作，认真汲取事故教训，全面开展隐患排查治理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定， 2021年5月18日，县政府成立由县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县总工会等有关单位负责同志为成员的阳新县鑫茂矿业有限公司5·17一般冒顶片帮事故调查组，并邀请县检察院有关同志参加。事故调查组委托黄石市安全技术学会对事故进行了勘察和技术鉴定。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故发生单位基本情况

阳新县鑫茂矿业有限责任公司（以下简称“鑫茂公司”），位于阳新县白沙镇七峰山林场，2006年11月14日注册成立，统一社会信用代码为 914202227959005543。法定代表人为程秀峰，经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股），有效期为长期，公司经营范围：铜矿开采、销售。（设计许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。采矿许可证证号为C4200002009063120024839，有效期2016年2月18日至2021年2月18日。2021年4月16日，阳新鑫茂矿业公司欧阳山铜矿获得了采矿许可证延期（证号：C4200002009063120024839），有效期限：2021年4月16日至2028年7月16日，开采方式为地下开采，开采矿种为铜矿，设计生产规模为3万吨/年。

该公司经营两个采区，Ⅰ采区为欧阳山铜矿，Ⅱ采区为建峰铜矿（该矿处于停产状态）。其中欧阳山铜矿安全生产许可证编号为（鄂）FM安许证字（2018）021087号，有效期2018年12月2日至2021年12月1日，许可范围为铜矿石地下开采，开采深度为+200m至-200m。目前开拓现状有+180m、-70m、-120m、-160m、-200m五个中段。2021年4月22日，阳新鑫茂矿业公司发文《关于公司主要负责人、安全生产管理人员任职的通知》（阳茂发[2021]5号），任命总经理曹中启为Ⅰ采区（欧阳山铜矿）主要负责人、负责Ⅰ采区全面工作，游学灯为安全总监、负责公司安全工作，占宏星为副总经理、专管安全生产工作，王新峰为副总经理、专管车间生产工作，曹中启、游学灯、占宏星、王新峰均取得安全生产管理人员资格证书；Ⅰ采区现有员工34人，下设办公室、财务室、坑采车间、安环科、技术科。

二、事故发生经过、应急救援、事故报告、善后工作和应急处置评估情况

（一）事故发生经过

2021年5月17日上午7：30，王新峰（生产矿长、死者）主持召开班前会，布置当班排险生产任务、交代安全注意事项。8：00左右，占宏星（管安全副经理）、王新峰（管生产副经理）作为带班领导带领徐勋营、陈分生、陈祖德、郭衍准4名作业人员下井，来到-160m中段采场，准备进行敲帮问顶排险作业。

9：30左右，占宏星监护-160m中段采场通风完毕，携带便携式多功能气体检测仪对采场进行检测，确认氧含量合格、有毒有害气体未超标超限，王新峰及4名作业人员进入采场工作面，架设采场照明，按作业程序开始排险；4名作业人员敲帮问顶，王新峰、占宏星监护。排险中发现采场顶板与边帮之间一块岩石有裂缝，王新峰安排作业人员撬毛，没撬下来；后又安排作业人员使用一根便捷式螺旋支架对其进行临时支护，占宏星、王新峰在采场边缘监护。大约10:40，排险支护作业完工，6人一同来到一号天井通风口休息。

11:00左右，采场内突然传来岩石冒落的响声，占宏星警觉的环顾四周，发现4名作业人员还在原地，但不见王新峰；占宏星急忙向采场内走去，四名施工人员紧跟其后；向采场有声响的方向走了十米左右，占宏星向上没有看到螺旋支架，向下只见岩石冒落于地，走近发现王新峰的头部和右手被压在岩石下面，不能动弹。

（二）应急救援情况

11：00左右，发现险情后，占宏星及4名施工人员迅速展开现场营救；5人合力没能抬动冒落的岩石，占宏星便下至-160m运输巷向总经理曹中启电话报告情况并请求救援，其余4人从王新峰身体下部向下扒挖石子。打完电话后，占宏星返回一同继续扒挖，大约历经半小时，王新峰从岩石下被救出抬至一号天井通风口平巷。
    与此同时，总经理曹中启接到井下占宏星电话后，立即通知办公室主任马志华拨打120急救电话，自己下井组织安装水管的石建军等作业人员组成第一救援梯队参与救援；11：30左右，曹中启从-120m返回到地面向白沙镇政府经委办主任朱涛电话快报事故情况，同时组织地面人员携带安全带、担架、临时急救箱等救援设备二次下井参与救援。

13：00左右，救援人员将伤者王新峰经1#安全出口（断面1m2、高 30m）人行爬梯、运送至-160m运输平巷，经2#盲竖井提升至-120m中段平巷，再通过盲斜井到达-70m中段平巷，最后由1#盲竖井提升至+180m平硐、由平硐出口到达地面。此时，王新峰已没有生命体征。

（三）事故报告情况

11：30鑫茂公司主要负责人曹中启向白沙镇政府电话报告事故情况。13：20左右，鑫茂公司主要负责人向阳新县应急管理局电话报告事故情况。14：00左右，阳新县应急管理局向市应急管理局电话报告事故情况。15：20左右，鑫茂公司向阳新县白沙镇书面报告事故情况。15：30左右，县应急局接到白沙镇人民政府书面报告后，立即向市应急局、县委办、县政府办书面报告。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，事故单位负责人未在规定时间一个小时内向县级安全生产监督管理部门报告，接到报告时间超过报告时限，属于迟报事故。

（四）应急处置评估

应急处置期间，市、县应急管理部门接到事故报告后，高度重视，相关负责人靠前指挥部署现场处置，排查和消除事故安全隐患，防止次生伤害。事故发生后，事故单位积极组织力量进行救援，事故现场得到及时控制，未造成次生伤害。总体而言，应急管理部门应急反应比较迅速、响应比较及时，响应程序合法。

（四）人员伤亡及善后工作情况

本次事故造成1人死亡，死者王新峰，男，1965年6月1日出生，汉族，鑫茂公司副总经理，专管理车间生产工作，陕西省洋县龙亭镇老君村三组。

事故发生后，县应急管理局、白沙镇政府督促鑫茂公司妥善处理善后事宜。5月21日，鑫茂公司与死者王新峰亲属签订了赔偿协议。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

鑫茂公司欧阳山铜矿-160m采场冒落前有裂隙的岩石（重量6.31T），采用一根螺旋支架（最大支撑力5.0T）单点支护，处于不稳定、不安全的状态，安全防护措施不到位。

死者王新峰在无监护的情况下，擅自进入处于不安全状态的采场，检查螺旋支架的支护情况，冒险蛮干，导致该岩石冒落压住其头部受伤死亡。

（二）管理原因

1、鑫茂公司。（1）现场管理不到位。未吸取事故教训，现场管理混乱，对安全制度执行不严格。（2）风险辨识不到位。敲帮问顶中发现有裂隙的岩石，对其脱层情况与重量估计、使用螺旋支架的型号规格、支护的数量与部位、以及存在冒落的可能性等风险辨识不到位，以致于防范措施不力。（3）安全培训不到位。当事人及其当班人员，缺乏对国家、企业有关矿山安全规程与安全职责等岗位基本要求的学习与掌握， 以致于当事人安全技能不足、违章操作，当班人员安全意识淡薄、协同监护不力。（4）应急预案管理不到位、应急处置能力不足。因采矿证到期等原因，鑫茂矿业公司经历停工停产、复工复产、人事变动后，应急预案管理体系没有得到及时更新，应急指挥者与应急队伍没有经过演练检验，对事故迅速 、有效处置有一定影响。（5）作业环境因素影响。一是现场照明不足，对螺旋支架支护情况的精准检查与调整造成一定影响。二是事故现场地面不平整，当发生岩石冒落时，对人员紧急退让造成一定阻碍。三是事故现场及救援线路复杂、较长，对救援工作造成一定的障碍与延误。

2、白沙镇政府。属地监管责任落实不力，督查指导不到位，未及时督查鑫茂公司排查存在的各项问题，未严格督促企业落实企业主体责任。

3、阳新县应急管理局。行业监管责任落实不力，督查指导不到位，未及时督查鑫茂公司排查存在的各项问题，未严格督促企业落实企业主体责任。

4、阳新县安全技术学会。派驻该矿安全员履职不到位，未及时排查鑫茂公司现场管理等隐患，未督促鑫茂公司进行整改落实。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，阳新县鑫茂矿业有限公司5·17一般冒顶片帮事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免于责任追究的人员

1、王新峰，男，56岁，鑫茂公司副总经理，专管理车间生产工作。作为生产安全管理人员和生产工作的直接安排者与监护者，安全意识淡薄，不遵守《金属非金属矿山安全规程》及鑫茂矿业公司《顶板分级管理制度》、《工程施工安全技术措施》等有关规定要求，独自进入采场，冒险蛮干，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中已死亡，建议免于追究责任。

（二）建议事故责任单位处理的人员

1、游学灯，男，49岁，鑫茂公司安全总监及副总经理。作为鑫茂公司的安全总监，对应急预案管理不到位，未及时更新应急救援预案，应急指挥者与应急队伍没有经过演练检验，对安全监督管理不到位，组织安全教育培训不到位，安全管理人员及当班人员，缺乏对有关矿山安全规程与安全职责等岗位基本要求的学习与掌握，以致于当事人安全技能不足、违章操作，当班人员安全意识淡薄、协同监护不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议鑫茂公司根据企业相关规定予以处理。

2、占宏星，男，51岁，鑫茂公司副总经理兼安环科长。作为鑫茂公司副总经理，带班领导，对隐患排查处理不力，对当班人员监护不力，对事故的发生负有重要领导管理责任，建议鑫茂公司根据企业相关规定予以处理。

（三）建议给予行政处罚的责任单位和人员

1、鑫茂公司。配备的井下作业技术力量不足，未完善隐患排查和风险管控机制，现场管理不严，未能及时发现事故隐患，安全生产教育培训不到位，对事故发生负主体责任，且不到一年时间内发生两起冒顶片帮事故，建议由阳新县应急管理局依法依规给予处罚。 

2、曹中启,男，49岁，鑫茂公司Ⅰ采区欧阳山铜矿主要负责人，全面负责鑫茂公司Ⅰ采区欧阳山铜矿工作。作为主要负责人，未完善安全生产规章制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未在规定时间内报告事故，迟报事故，对事故负主要领导责任，建议由阳新县应急管理局依法依规给予从重处罚。 

（四）对相关监管人员追责建议

1、朱涛，男，52 岁，阳新县白沙镇人大副主席兼经委办主任，主管安全生产工作。对鑫茂公司安全生产管理工作督查指导不力，对事故负监管领导责任，建议县安委办给予全县通报批评处理。

2、董川,男，45岁，阳新县应急管理局监察大队副大队长，主要负责白沙镇区域非煤矿山的安全生产监管工作。对鑫茂公司的事故隐患督查指导不力，对事故负监管责任，建议县应急局给予通报批评处理。

3、费世达，男，57岁，阳新县安全技术学会驻矿安全员，负责阳新县鑫茂矿业有限公司安全检查等工作。履行职责不到位，对派驻矿山的安全隐患治理、安全生产教育培训不力，安全生产现场管理隐患未及时进行排查整改，安全生产检查不力，对事故负监管责任，建议阳新县安全技术学会根据有关规定给予处理。

（四）对属地政府部门的追责建议

阳新县白沙镇政府。落实属地责任不到位，督促指导阳新县鑫茂矿业有限责任公司落实安全生产主体责任不力，建议由县安委会对白沙镇政府进行全县通报批评处理。

五、整改措施及建议

（一）加强现场安全管理，严格落实企业主体责任。鑫茂公司要吸取近几年连续发生的事故教训，举一反三，继续加强安全生产投入，进一步落实企业主体责任，加强企业隐患排查治理，定期检查安全防护系统和设施，确保井下作业人员定位和监控监测系统有效，加强高危岗位的风险辨识，要强化现场安全管理，严格遵守和执行各项操作规程和安全管理制度。

（二）加强完善管理机构，配备具备能力过硬的技术管理人员。鑫茂公司要进一步完善公司管理机构，以适应目前公司安全生产工作的需要。并根据本单位的特点，聘用安全专业技术人员从事安全管理工作，配备一批具备相应安全生产和技术管理知识、能力的人员，加强本单位的安全生产和技术管理工作。

（三）加强安全生产教育培训工作，增强安全意识，杜绝冒险蛮干不安全行为。鑫茂公司要切实加强全员的安全意识和安全技能培训，提高安全生产业务水平,提升危害因素辨识能力,增强自我保护和相互保护意识。特别是安全生产管理人员和带班矿长应加强对国家有关矿山法律法规、安全规程及岗位操作规程的学习，提高各项安全工作指令和规章制度的执行率，带头遵章守纪，杜绝违章指挥、违章操作、冒险蛮干等不安全行为。

（四)开展风险辨识，更新设备设施，提升本质化安全。鑫茂公司要对生产工作中存在的危险有害因素进行全面的辨识、分级与评估，建立企业风险分级管控清单并下发至班组学习、掌握；改善作业环境条件。增强生产现场照明，及时清理作业现场，尽量保持作业面平整，人员应急进退时的应急通道畅通。要加大资金投入，建设井下5G网络通信，提升安全调度、救援效率，积极改进、更新设备设施，在凿岩排险中实行机械化作业，方可复工复产，提高本质化安全水平。

（五）及时更新和完善企业《生产安全事故应急救援预案》并加强演练。一是要根据人事变动情况，及时更新应急管理体系中各级人员名单，告知各自在应急工作中的位置与岗位职责，并及时公布应急救援预案；二是定期组织开展对应急相关知识的培训，学习掌握应急救援的基本常识，熟悉应急程序与应急工作内容；三是组织开展应急演练，检验各级人员应急响应与处置中的协调能力。

（六）进一步加强安全监管，严格执法。白沙镇政府要切实履行属地管理责任，县应急管理局要切实履行监管责任，督促企业落实主体责任，进一步深入推进安全生产专项整治三年行动，要督促企业抓实安全风险分级管控机制和隐患排查治理双重预防机制建设，督导企业及时消除各类隐患，严格执法，从严处理，减少生产安全事故的发生。

阳新县鑫茂矿业有限责任公司

5·17一般冒顶片帮事故调查组

2021年6月30日