2021年4月12日8时20分，在黄石市住宅建筑公司承建的阳新县城东新区宏维˙新城住宅小区南苑一标段2#楼16楼，作业人员进行抓地坪作业时，发生一起高处坠落事故，致1人死亡，直接经济损失约135万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令354号）等有关规定，县政府成立了由县委常委、常务副县长华黄河任组长，副县长柯友国任常务副组长，县政府办副主任王义华、县应急管理局局长明正良、县纪委常委、监委委员明金华任副组长，县应急管理局、纪委监委、公安局、总工会和住建局等有关部门负责同志为成员的事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请县检察院派员参加，并委托黄石市安全技术学会对事故原因进行了技术鉴定和分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘验事故现场、调查有关单位、查阅阳新县消防中队和阳新县公安局城东新区派出所当天出警记录和影像资料、制作询问笔录等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、项目工程情况、事故涉及单位情况及履职情况

（一）项目工程建设情况

项目工程位于阳新县城东新区阳新大道与园林路交叉口西北侧，阳新县城镇建设投资开发有限公司取得了21＃、22＃、27＃、28＃的土地开发权，21＃、22＃用地合并为一个地块，面积为95.3亩，27＃、28＃合并为一个地块，面积为91.2亩，总面积186.5亩。2019年6月21日取得了《建设用地规划许可证》地字第工2019022号，2019年7月11取得了《建设工程规划许可证》建字第公2019046号，2019年07月18日取得了《建筑工程施工许可证》420222190700119-SX-014。

（二）合同签订情况

1、2018年06月01日阳新县城镇建设投资开发有限公司发布《阳新县城东新区2个地块项目合作开发招商公告》。同年07月16日阳新县城镇建设投资开发有限公司（甲方）与湖北宏维置业集团有限公司（乙方）签订《宏维˙新城项目合作开发协议》，乙方按照项目用地面积186.5亩，每亩125万的70%金额支付给甲方，取得70%的土地开发权。项目开发建设后续所需资金，由甲乙双方根据股权比例同步投入。该项目以甲方名义开发，甲方占股30%、乙方占股70%的股权比例共同投资，并分配利润和分担亏损。

2、2019年07月01日阳新县城镇建设投资开发有限公司与黄石市住宅建筑公司签订了《建设工程施工合同》，约定建设工程为宏维˙新城住宅小区南苑一标段1＃楼、2＃楼、3＃楼、6＃楼、8＃楼及相应地下室、配电室工程。建筑面积地上部分57334.5平方米，地下室12452平方米，合同工期766天，自2019年7月17日至2021年08月20。                           

2019年07月03日黄石市住宅建筑公司设立了宏维˙新城一标段工程项目部，任命赵汉清为项目部经理，张勇为项目部安全员，还有施工员、质检员、材料员和预算员等职务岗位，没有领取《营业执照》。

3、2019年07月01日阳新县城镇建设投资开发有限公司与武汉市江南工程建设监理有限公司签订了《建设工程监理合同》，监理工程名称为宏维.新城（南苑）1＃-11＃及地下室工程，监理范围包括施工全过程，监理期限自2019年07月01日至2022年10月01日，黄红麟为总监理工程师，樊友国为总监理工程师代表，石裕民2＃楼监理工程师。

4、2019年07月18日黄石市住宅建筑公司与黄石市住宅合力劳务有限责任公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》，约定宏维˙新城住宅小区南苑一标段1＃楼、2＃楼、3＃楼、6＃楼、8＃楼及相应地下室、配电室工程劳务作业清包，聘任张志国为项目经理，安全员冯向阳，泥工班长马辉应。

（三）事故涉及单位情况及履职情况

1、阳新县城镇建设投资开发有限公司宏维˙新城项目部（以下简称宏维新城项目部）。该项目部成立于2018年08月20日，类型：有限责任公司分公司（国有控股），统一社会信用代码91420222MA495CGUXX,营业场所：阳新县兴国镇东坡路宏维华仁北郡营销中心1楼（租房协议有效期至2021年7月31日），负责人：王剑，营业期限2018年08月20日至2036年04月06日，经营范围：基础设施、基础产业、公用事业的投资、开发、建设运营；房地产开发；水利项目建设。是投资方阳新县城镇建设投资开发有限公司和湖北宏维置业集团有限公司共同成立的联合体。

该项目部向施工单位提供了相邻建筑物和构建物、地下工程的有关资料，确定了安全施工措施费用为392万元，并向阳新县建筑行业安全监察站报送了安全施工措施。     

2、黄石市住宅建筑公司（以下简称黄石住宅公司）是宏维.新城住宅小区南苑一标段的建设单位。统一社会信用代码91420200178415019F。类型：股份合作制。住所：湖北黄石市公安路1号。法定代表人：万建军。成立日期：1989年01月30日。经营期限：长期。经营范围：房屋建筑工程施工、地基与基础工程施工、钢结构工程施工、市政工程建设；建筑企业资质证书编号：D142081927。有效期至2021年06月01日。资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级。安全生产许可证编号（鄂）JZ安许证字[2005]000215-2/2.有效期2020年05月09日至2023年05月09日。

2＃楼拆除外脚手架及防护网没有专项施工方案和技术确认；脚手架拆除后施工临时供水管暴露在临窗位置，未在孔洞口设置明显的安全警示标志；未对分包单位新进员工进行安全生产教育培训，也未督促分包单位对新进员工进行安全生产教育培训。

3、黄石市住宅合力劳务有限责任公司（以下简称黄石合力劳务公司）是宏维.新城住宅小区南苑一标段的劳务分包单位。统一社会信用代码91420200662264275G.类型：其他有限责任公司。住所：湖北省黄石市黄石港区公安路1号。法定代表人：张彦博。成立日期：2007年05月30日。营业期限：长期。经营范围：建筑工程劳务承包（不含境外）；水电安装。安全生产许可证编号（鄂）JZ安许证字[2010]5494-1/2.许可范围：建筑施工。有效期：2019年02月02日至2022年02月02日。建筑业企业资质证书编号：D342071247.有效期至2021年05月18日。资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。

2＃楼脚手架拆除后施工临时供水管暴露在临窗位置，未在孔洞口等危险部位设置明显的安全警示标志；未向作业人员书面告知岗位操作规程和违章作业的危害；对新进员工的安全生产教育和培训交由泥工班组长，也就是口头交代“注意安全”；主要负责人张彦博和项目负责人张志国对自己岗位安全生产职责不清楚，各项规章制度不记得，不具备基本的安全生产知识和管理能力。

4、武汉市江南工程建设监理有限公司（以下简称武汉江南监理公司）是宏维.新城住宅小区南苑一标段的监理单位。统一社会信用代码：914201021779876725.类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：杜衍昆。经营范围：工业与民用建筑工程和市政建筑监理；工程建设技术管理咨询、编制和审查标底。成立日期：1993年10月11日。营业期限：至2023年06月20日。住所：江岸区黄浦路259号2单元4层2号。工程监理资质证书编号：E142006193。有效期至2024年11月5日。资质等级：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

对拆除外脚手架及防护网未按照工程建设强制性标准审查；对施工单位未增设安全警示标识和防护措施的安全隐患未督促整改到位。总监理工程师黄红麟和监理员石裕民，未严格执行工程建设强制性标准；对施工单位临时供水管外露、未增设安全警示标识和防护措施的安全隐患未督促整改到位。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年4月10日，黄石合力劳务公司宏维˙新城项目经理张志国电话联系泥工班长马辉应，让他找一个抓地坪的小工，马辉应就联系在大冶的同行刘先雨，同日刘先雨便联系了吕安华，约定以每平方1.2元的价格到阳新宏维˙新城2＃楼抓地坪。4月12日凌晨四点多，吕安华和妻子冯红从家中赶往大冶坑头与刘先雨汇合，一起乘刘先雨的私家车赶往阳新宏维˙新城（南苑）工地，大约六点多到达，吕安华和冯红去工棚换好工作服后，七点左右乘施工电梯到了2＃楼17层（顶层），该栋楼东西走向，坐北朝南，分为东西两个单元，四梯七户。西单元两梯四户，东边单元两梯三户。先前已经抓了西单元三户，剩下一户没抓完，大约七点半抓完后就来到16层。吕安华在单元伸缩缝靠西单元第一户的飘窗旁找到了临时供水管，为了抑制抓地坪扬尘，选择先浇水湿地，便把自带的软管用铁丝固定在水管球阀试的水龙头上，然后在西单元开始向东引水浇地，当浇完第四户后吕安华就去解开水龙头软管准备收起，冯红在靠西边第一户清扫抓地后渣滓。十几分钟扫完后没看见吕安华，就向吕安华发了一个微信视频，没人接听，接着又打了两个电话也没接听，此时工程电梯到达16楼，冯红便问工程电梯司机，问她吕安华是否乘施工电梯下过楼，施工电梯司机说没有人下去。然后就跑到施工电梯旁边往下看，看见吕安华已经掉在六楼外脚手架上。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，在2＃楼八层补槽钢孔洞的工人发现后立即通知了泥工班管理人员马兴华，马兴华就打电话给正在1＃楼巡视的项目生产经理黄添辉，当黄添辉赶到六楼坠落地点时，吕安华的手还能动，但不能回话，便开始打电话救援。8：28分打120急救电话，8：31分打了119救援电话,9:39分城东新区派出所接到马辉应的报警电话。10:13城东新区派出所所长戴希安电话给城东新区管委会综治办主任赵良喜，10:15分赵良喜电话城东新区管委会安全管理领导小组组长漆复亮，10:30分左右漆复亮通知了阳新县建筑行业安全监察站站长姜孝斌一同赶往事故地点开展救援工作。阳新县消防中队赶到现场后，把吕安华从六楼脚手架上抬到六楼室内，经120急救医生查验受伤人员，确认已经死亡。

（三）事故报告情况

2021年4月12日上午11：30左右，阳新县城东新区管委会向阳新县人民政府办公室书面报告《关于城东新区宏维新城发生一起非正常死亡事件的报告》。4月15日17时15分阳新县应急管理局接到阳新县城东新区管委会书面事故报告。阳新县应急管理局立刻向阳新县县委办、阳新县政府办和黄石市应急管理局报告。

（四）事故伤亡及善后处置情况

事故造成1人死亡，死者吕安华，身份证号4202************50，户籍地址：湖北省大冶市大箕铺镇东角山村吕世隆湾9组。

2021年4月13日，由黄石住宅建筑公司付赔偿金，黄石合力劳务公司泥工班长马辉应作为见证人，项目部生产经理黄添辉作为代办人与吕安华直系亲属达成135万元的工亡赔偿协议书。

三、事故原因及性质类别

（一）直接原因

作业人员吕安华安全意识淡薄，在16楼外墙支撑脚手架已拆除的情况下，进行飘窗外绑扎和拆除引水软管作业时，未采取钩挂安全带等安全防护措施，冒险蛮干，不慎坠落，导致事故发生。

（二）管理原因     

1、黄石住宅建筑公司。作为工程施工总承包单位，未制定拆除外脚手架及防护网的专项施工方案和技术交底，在施工临时供水管外露的情况下，仅设置部分临边防护栏杆；未在孔洞口等危险部位设置明显的安全警示标志；未向作业人员书面告知岗位操作规程和违章作业的危害；未及时督促分包单位对雇佣人员进行安全生产教育培训，以包代管。对这些事故隐患专职安全员没有及时排查。

2、黄石市住宅合力劳务有限责任公司。主要负责人和管理人员对自己的安全生产管理职责不清楚，缺乏应有的安全生产管理知识和能力；脚手架拆除后施工临时供水管外露，事故现场设置防护栏杆，未能保证作业环境的安全；对新进员工未能书面告知技术交底和安全交底；对新进员工未经安全生产教育和培训合格，上岗作业。

3、武汉市江南工程建设监理有限公司。未审查拆除外脚手架及防护网专项施工方案是否符合工程建设强制性标准；对施工单位未增设安全警示标识和防护措施的安全隐患未督促整改到位。

4、阳新县住房和城乡建设局。针对施工单位未对新进工人进行安全生产教育培训合格上岗；外脚手架拆除无安全施工方案和技术确认；拆除后临边防护没及时跟进、未在孔洞口等危险部位设置明显的安全警示标志；施工临时供水管外露无防护措施；监理单位没有严格执行监理规范等问题未及时检查处理。

5、阳新县城东新区管委会。在专项安全生产大检查和日常监管中不彻底、不细致，未能发现施工单位、监理单位存在的问题，安全隐患检查不到位。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，黄石市住宅建筑公司4˙12一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故相关责任单位、人员的责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

吕安华，黄石合力劳务公司临聘小工。在16楼外墙脚手架已撤除的情况下，临边作业没有监护人，没有采取钩挂安全带等安全措施防护，在飘窗外绑扎和拆除引水软管，冒险蛮干，不慎坠落，对事故负直接责任。鉴于其已经死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1、黄石住宅建筑公司。作为工程施工总承包单位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款、《建设工程安全管理条例》第二十四条第一款、第二十八条第一款、第三十二条第一款、第三十七条第一款的规定，对该起事故发生负有主体责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

2、黄石市住宅合力劳务有限责任公司。作为工程劳务分包单位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、二十五条、三十二条、《建设工程安全管理条例》第二十四条第二款、第二十八条第一款、第三十二条第一款、第三十七条第一款的规定，对该起事故发生负有主体责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

3、武汉市江南工程建设监理有限公司。作为工程监理单位，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款、第二款、第三款的规定，对该起事故发生负有监理责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

4、万建军，黄石住宅公司法定代表人兼总经理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有主要负责人责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

5、张彦博，黄石合力劳务公司法定代表人兼总经理。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有主要负责人责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

6、黄红麟，武汉江南监理公司总监理工程师。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款、《建设工程监理规范》第3.2.2条第3项、第5.5.6条的规定，对事故发生负有监理领导责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

7、张志国，黄石合力劳务公司宏维新城项目经理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、《建设工程安全管理条例》第二十一条第二款、第三十六条第二款的规定，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，依法给予撤销其本项目负责人资格的行政处罚。

8、张勇，黄石住宅公司宏维新城项目部专职安全员。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款的规定，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，依法给予撤销其本项目专职安全员资格的行政处罚。

9、石裕民，武汉江南监理公司派驻本项目2＃楼监理员。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款、第二款的规定，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，依法给予撤销其本项目监理员资格的行政处罚。

（三）建议给予行政处理的监管单位和个人

1、阳新县住房和城乡建设局。作为行业监管部门对事故发生负有行业监管责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十七条、《建设工程安全生产管理条例》第四十条第二款、《湖北省党政同责管理办法》第八条、第九条、第十条第（一）项的规定，依照《湖北省党政同责管理办法》第十二条的规定，建议阳新县人民政府对其通报批评处理。

2、姜孝斌，阳新县建筑行业安全监察站站长。作为该工程的行政监管直接责任人，对事故发生负有直接责任人责任。其行为违反了《湖北省党政同责管理办法》第十条第（一）项的规定，建议依照《湖北省纪委监委实施诫勉工作暂行办法》第四条第一项的规定，建议责成阳新县住房和城乡建设局对其约谈。

3、程三送，阳新县住房和城乡建设局副局长。作为分管建筑行业安全生产工作分管责任人，对事故发生负有行政监管领导责任。其行为违反了《湖北省党政同责管理办法》第十条第（一）项的规定，建议依照《湖北省党政同责管理办法》第十二条、第十三条第二款的规定，建议责成其向阳新县住房和城乡建设局书面检查。

4、阳新县城东新区管委会。安全生产大检查工作不彻底，未认真履行对生产经营单位监督检查职责，负有属地监管责任。其行为违反了《湖北省党政同责管理办法》第六条第（七）项的规定，建议依据《湖北省党政同责管理办法》第十二条规定，由阳新县人民政府对其通报批评处理。

5、陈敬祥，阳新县城东新区管委会经发办主任兼安委办主任。对事故发生负有直接责任人责任。其行为违反了《湖北省党政同责管理办法》第十条第（一）项的规定，建议依照《湖北省党政同责管理办法》第十二条、第十三条第三款的规定，由阳新县城东新区管委会对其进行约谈处理。

6、漆复亮，阳新县城东新区管委会党工委委员。作为分管安全生产工作分管责任人，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《湖北省党政同责管理办法》第十条第（一）项的规定，建议依照《湖北省党政同责管理办法》第十二条、第十三条第二款的规定，责令其向城东新区管委会作出书面检查。

五、事故防范和整改措施

（一）增强安全生产红线意识，进一步强化建筑施工安全工作，属地政府、行业监管部门和建筑企业要牢固树立新发展理念，发展不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线。充分认识到建筑行业的高风险，杜绝麻痹大意。监管部门要督促企业严格按照有关法律法规和标准，建立健全的安全生产管理责任制和规章制度、扎实开展三级安全教育培训、考核到位，充分落实安全生产经费的有效投入、对管理人员的职业能力和管理水平要与职责相匹配。

（二）明确工程总承包模式中各方主体的安全职责。各方主体要严格按照法律法规规定和合同约定，总承包单位对工程总承包项目的质量和安全负全面责任，对建设单位负责，分包单位对工程总承包单位负责的原则。督促工程总承包企业遵守有关法律法规和履行合同义务，强化分包管理，严禁以包代管。

（三）规范建设管理和施工现场监理，切实发挥监理管控作用。建设单位要加强对工程总承包单位和监理单位履行安全生产责任情况的监督检查，监理单位要贯彻落实《建设工程监理规范》相关的标准，按规定程序和内容审查施工组织方案、安全技术交底资料，监理过程中发现的安全隐患和问题要及时责令整改到位，对建设单位负责。强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师代表的考核和管理，确保提高监理质量。

（四）强化监管，落实监管责任。属地政府和建设主管部门要加强建设工程安全生产监督管理工作，切实履行安全监管责任，深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，进一步加大隐患整改治理力度。对隐患未及时发现或整改不到位的，违法违规行为可能导致事故发生的，以及对隐患排查治理不力的，要逐级对有关单位和人员进行问责。

黄石市住宅建筑公司4˙12

一般高处坠落事故调查组

2021年07月23日