2021年10月27日15时40分左右，大冶城建集团有限公司承建的阳新县城东新区宏维新城北苑10#楼,发生一起高处坠落事故，致1人死亡，直接经济损失约135万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令354号）等有关规定，阳新县人民政府成立了由县委常委、常务副县长柯友国任组长，阳新县政府办副主任王义华、阳新县应急管理局局长汪茂林、阳新县纪委副书记、监委委员明金华任副组长，阳新县应急管理局、阳新县纪委监委、阳新县公安局、阳新县总工会等有关部门负责同志为成员的事故调查组，事故调查组邀请县检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘验事故现场、查阅有关资料、调取相关视频、调查有关单位和人员制作询问笔录，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。

一、基本情况

（一）项目工程概况

该工程项目位于阳新县城东新区阳新大道与园林路交叉口西南侧，阳新县城镇建设投资开发有限公司取得了21＃、22＃、27＃、28＃的土地开发权。27＃、28＃合并为一个地块，是该项目的第一期工程，简称宏维新城南苑。21＃、22＃用地合并为一个地块，共有1#-13#计13栋楼，是该项目的第二期工程，简称为宏维新城北苑。阳新县自然资源和规划局于2019年6月24日颁发了该地块的《建设用地规划许可证》地字第20199023号。2020年6月2日颁发了《建设工程规划许可证》建字第420222202000021号。阳新县住房和城乡建设局于2020年6月12日颁发了《建筑工程施工许可证》4202221907100119-SX-015。

（二）合同签订情况

1、2018年6月1日，阳新县城镇建设投资开发有限公司发布《阳新县城东新区2个地块项目合作开发招商公告》。同年7月16日阳新县城镇建设投资开发有限公司（甲方）与湖北宏维置业集团有限公司（乙方）签订《宏维˙新城项目合作开发协议》，乙方按照项目用地面积186.5亩，每亩125万的70%金额支付给甲方，取得70%的土地开发权。项目开发建设后续所需资金，由甲乙双方根据股权比例同步投入。该项目以甲方名义开发，甲方占股30%、乙方占股70%的股权比例共同投资，并分配利润和分担亏损。

2、2020年5月25日，阳新县城镇建设投资开发有限公司与大冶城建集团有限公司签订了《建设工程施工合同》，约定建设工程为宏维新城住宅小区北苑1＃楼-13#楼及相应地下室配套工程。建筑面积地上部分139536.5平方米，地下室25320平方米，合同工期928天，自2020年6月16日至2022年12月31日。                           

2020年8月26日，大冶城建集团有限公司设立了宏维新城（北苑）工程项目部，任命柳源为项目部经理，曾迪为项目部专职安全员，马胜群为技术负责人，还有施工员、质检员、材料员和预算员等职务岗位，未申办《营业执照》。

3、2020年6月1日，阳新县城镇建设投资开发有限公司与武汉市江南工程建设监理有限公司签订了《建设工程监理合同》，监理工程名称为宏维新城（北苑）1＃-13＃楼和发配电房、开闭锁及地下室工程，监理范围包括施工全过程，监理期限自2020年6月16日至2022年12月31日，黄红麟为总监理工程师，樊友国为总监理工程师代表，姜斌为10#楼监理工程师。

4、大冶城建集团有限公司与大冶城建劳务有限公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》，没有签订具体日期。工程名称是宏维新城北苑，分包范围是清包工，分包劳务内容是泥、木、钢、水电及装饰装修等。分包期限2020年6月16日至2022年12月31日。大冶城建劳务有限公司委派一名驻地项目经理毛召伟。

2020年6月15日大冶城建集团有限公司（甲方）与大冶城建劳务有限公司（乙方）签订了《总包与分包单位安全管理协议书》。双方约定了各自的单位责任和人员职责，乙方指派黄添辉同志负责本工程项目的安全、防火工作。

（三）事故相关单位情况

1、阳新县城镇建设投资开发有限公司宏维新城项目部成立于2018年8月20日。类型是有限责任公司分公司（国有控股）。统一社会信用代码91420222MA495CGUXX。营业场所在阳新县兴国镇东坡路宏维华仁北郡营销中心1楼。负责人是王剑。营业期限2018年8月20日至2036年4月6日。经营范围是基础设施、基础产业、公用事业的投资、开发、建设运营；房地产开发；水利项目建设。是该工程的建设单位。

该项目部向施工单位提供了相邻建筑物和构建物、地下工程的有关资料，确定了安全施工措施费用为845万元，办理了项目相关行政许可，并向阳新县建筑行业安全监察站报送了安全施工措施。     

2、大冶城建集团有限公司是宏维新城住宅小区北苑的施工单位。统一社会信用代码9142028117871019X9。类型是有限责任公司（自然人投资或控股）。住所是湖北省大冶市东风路20号。法定代表人是叶宗林。成立日期是2005年4月9日。经营期限至2025年1月5日。经营范围是建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，建筑装修工程专业承包贰级。安全生产许可证编号（鄂）JZ安许证字[2005]000133.有效期至2022年9月18日。建筑业企业资质证书编号D142020245,有效期至2021年1月13日。

3、大冶城建劳务有限公司是宏维新城北苑劳务分包单位。统一社会信用代码9142028176411348W。类型是其他有限责任公司，住所是大冶市东风路20号，法定代表人是叶序志，成立日期是2005年4月9日。营业期限至2025年1月5日，经营范围是建筑业劳务分包。安全生产许可证编号（鄂）JZ安许证字[2020]041717，许可范围：建筑施工。有效期至2023年4月14日。

4、武汉市江南工程建设监理有限公司是宏维新城北苑的监理单位。统一社会信用代码是914201021779876725。类型是有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人是杜衍昆。经营范围是工业与民用建筑工程和市政建筑监理；工程建设技术管理咨询、编制和审查标底。成立日期是1993年10月11日。营业期限至2023年6月20日。住所在江岸区黄浦路259号2单元4层2号。工程监理资质证书编号E142006193。有效期至2024年11月5日。资质等级是房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

二、事故发生经过及应急处置

（一）事故发生经过

2021年8月，因工程需要大冶城建劳务公司项目负责人黄添辉找来了仿瓷工人袁旭明任仿瓷班带班长，10月6日袁旭明找来工友程浩进入他的班组，并与大冶城建劳务公司签订了《员工劳动合同》。

10月27日六点四十分袁旭明到了宏维新城北苑10#楼17层做准备工作，该楼为两梯四户，坐北朝南。七点左右程浩到靠东边第二户型，袁旭明在第一户型各自做室内仿瓷工作。午饭后，袁旭明十二点二十分到达17楼，程浩大概一点到达，继续做第二户型临窗的仿瓷，四点左右袁旭明隐约听见一楼有人呼喊，就去窗边观察，看见在一楼的施工员王亮仰头向楼上大喊，但听不清。袁旭明便乘施工电梯下去了，到一楼后看见工友程浩躺在10#楼搅拌机旁边，做仿瓷用的工具和护目镜散落在程浩身边，鼻子有少许血迹，眼睛半睁半闭，不能动弹，也不能说话。

（二）事故应急救援

事故发生后，袁旭明打了急救电话120，在等待救护车的时候，发现材料员付先德在9#楼拐角处，就跑过去与付先德说：从楼上摔下来一个人，快去看看。付先德看见后就与黄添辉打了电话，黄添辉指示马上送去医院，于是三人一起把程浩抬上付先德私车送往大冶市人民医院。约五点左右到达，经急诊医生查验受伤人员，确认已经死亡。

（三）事故报告

2021年10月27日下午四点五十二分，大冶城建集团有限公司向阳新县应急管理局电话报告了事故情况，六点向阳新县城东新区管委会和阳新县住房和城乡建设局报告了事故情况，八点零三分阳新县应急管理局接到阳新县城东新区管委会书面事故报告。阳新县应急管理局立刻向阳新县县委、阳新县政府和黄石市应急管理局书面报告了事故情况。

（四）事故伤亡及善后处置

事故造成1人死亡。程浩，身份证号420***********10，户籍地址：湖北省大冶市茗山乡大鲁村。

2021年10月28日，大冶城建集团委托付先德与死者家属签订135万元的赔偿协议书。

三、事故原因、责任认定及事故性质

（一）直接原因

程浩未能掌握本岗位所需的安全生产知识，临窗作业时，疏忽大意坠楼，导致事故发生。

（二）管理原因     

1、大冶城建集团有限公司。作为工程施工总承包单位，未全面落实安全生产主体责任。在项目中与劳务分包单位共同设立安全管理机构，对分包单位的人员录用和教育培训制度实施不严。未落实全员安全生产责任制，未督促从业人员执行规章制度并告知岗位危险因素和防范措施。项目负责人未能监控危险性较大分部分项工程，及时采取有效的技术、管理措施及时消除事故隐患，发生事故时，未能按规定及时报告并开展现场救援。

2、大冶城建劳务有限公司。没有全面履行与总包单位签订的安全管理协议规定的对总承包单位负责，对所有员工进行体检、做好三级安全教育和对分项工程的安全技术交底。在较大危险场所未设置明显安全警示标识。没有落实全员安全生产责任制，项目安全管理人员不具备与岗位相应的安全生产知识和管理能力。

3、武汉市江南工程建设监理有限公司。对临边防护栏杆的搭设不符合安全技术规范的行为，没有采取强有力的措施督促整改到位，停工到位的情况下没有向主管部门报告，造成事故连续发生。

4、阳新县住房和城乡建设局。对施工单位和劳务公司的安全管理混乱状况失察，较大危险场所未增设安全警示标识未检查到位并督促整改，对落后的临边防护安全措施没有及时提出改进意见。对项目安全管理人员的能力培训考核不到位。

5、阳新县城东新区管委会。对生产经营单位的监督检查工作不深入，对存在事故隐患没有督促整改到位。

（四）事故性质

经事故调查组调查认定，大冶城建集团有限公司10˙27一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故相关责任单位、人员处理建议

（一）建议免于追究责任人员

程浩，大冶城建劳务有限公司仿瓷工，未能掌握本岗位所需的安全生产知识，临窗作业时，疏忽大意坠楼，对事故发生负直接责任。鉴于其已经死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1、大冶城建集团有限公司。作为工程施工总承包单位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、四十一条、四十四条、《中华人民共和国建筑法》第四十五条的规定，对该起事故发生负有主体责任。建议由阳新县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

2、大冶城建劳务有限公司。作为工程劳务分包单位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、二十七条、二十八条、三十五条、《中华人民共和国建筑法》第四十五的规定，对该起事故发生负有主体责任。建议由阳新县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

3、武汉市江南工程建设监理有限公司。作为工程监理单位，其行为违反了《建设工程监理规范》、《建设工程安全生产管理条例》的规定，对该起事故发生负有监理责任。建议由阳新县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，依法给予行政处罚。                      

4、叶宗林，大冶城建集团有限公司法定代表人兼总经理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有主要负责人责任。建议由阳新县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

5、柳源，大冶城建集团有限公司宏维新城项目负责人。对危险性较大分项工程监控不到位，未能及时排查施工现场安全事故隐患。事故发生时，未能按规定及时报告和开展救援，履职不力。建议由大冶城建集团给予严肃处理。

6、叶序志，大冶城建劳务有限公司法定代表人兼总经理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有主要负责人责任。建议由阳新县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

7、黄添辉，大冶城建劳务有限公司项目负责人和安全管理人员。对录用的工人未按照规定进行安全教育和培训就安排上岗作业，对自己的岗位职责不清楚。事故发生后没有积极组织救援，不具备岗位管理能力，建议由大冶城建劳务有限公司撤销其现任职务并调离岗位。

8、黄红麟，武汉江南监理公司总监理工程师。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》的规定，对事故发生负有监理领导责任。建议由阳新县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，依法给予行政处罚。

9、姜斌，事故楼栋监理员。在日常监理工作中，未能及时发现施工作业中存在的安全隐患，并向总监理工程师报告，履职不力。建议由武汉市江南工程建设监理有限公司按规定给予处理。

（三）建议给予行政处理的监管单位和个人

1、阳新县住房和城乡建设局。作为行业监管部门对事故发生负有行业直接监管责任。依照《湖北省安全生产党政同责实施办法》第八条、第十一条的规定，建议其向阳新县人民政府做书面检查。

2、魏贤志，阳新县住房和城乡建设局副局长。分管建筑行业安全生产工作分管责任人，对事故发生负有行业监管责任。依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十条、第十一条的规定，建议其向阳新县住房和城乡建设局书面检查。

3、胡波，阳新县建筑行业安全监察站站长。作为该项目的行业监管具体责任人，对事故发生负有直接责任人责任。依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十条、第十一条的规定，建议责成阳新县住房和城乡建设局对其约谈处理。

4、阳新县城东新区管委会。具有属地监管职责的地方政府，对事故发生负有监管责任。依照《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第八条、第十一条的规定，建议其向阳新县人民政府做书面检查。

5、李晖，阳新县城东新区管委会开发办主任，是属地政府责任监管部门领导。对事故发生负有直接责任人责任。依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十条、第十一条的规定，建议阳新县城东新区管委会对其进行约谈处理。

五、事故防范和整改措施

（一）牢固树立“人民至上、生命至上”的发展理念，按照《房屋市政工程安全生产专项整治三年行动工作任务清单》，强化责任落实，建立建筑施工安全生产隐患分级分类管理长效机制，深入开展隐患排查治理。不断总结和改进管理经验，充分运用行业管理的有力手段，严格按规范、标准的要求，推行有效的防护措施，落实行业管理责任。

（二）明确工程总承包单位与分包单位各自的安全管理职责。依法成立各自的管理机构、匹配与工程需要的专业安全管理人员和安全管理制度。定期对岗位管理人员进行考核，对不能胜任本职岗位的要落实准入要求。分包单位充分履行企业主体责任才能向总包单位负责，不是有总包单位代位履职。

（三）监理单位要全面履行监理合同，为委托方负责。不断提升专业监理员的业务监理水平和工作责任感，及时发现存在的隐患，并如实安流程上报处理。充分行使总监理工程师的屏障作用，对发现的隐患必须排除后才能继续开展施工。强化项目现场的监理人员特别是总监理工程师代表的考核和管理，确保提高监理质量。

（四）属地政府要健全党政同责、一岗双责的安全生产责任体系，全面落实党委和政府的安全生产工作职责。各专业监督管理领导小组要建立与监管行业相适应的责任制、规章制度和工作规范，并贯彻落实到位，严禁以文件落实文件。

大冶城建集团有限公司10˙27一般高处坠落事故调查组

2022年1月8日