2022年7月7日15时10分，温州建峰矿山工程有限公司装岩工余大华，在湖北鸡笼山黄金矿业有限公司-540m中段西沿241穿脉作业时晕倒，现场工友发现后与救援人员一起送至井口，由地面候命的车辆送至阳新县城东新区人民医院，经40分钟抢救无效，确认死亡。

事故发生后，阳新县委、县政府、黄石市、阳新县应急管理局、富池镇政府有关领导高度重视，立即赶赴现场，督促企业做好善后处置，并要求企业立即开展事故应急救援评估工作。

7月7日，湖北鸡笼山黄金矿业有限公司向县应急管理局提交了《湖北鸡笼山黄金矿业有限公司“7·7”意外死亡事件报告》。

7月10日，阳新县应急管理局分别向黄石市应急管理局和省应急管理厅汇报了《关于温州建峰矿山工程有限公司驻湖北鸡笼山黄金矿业有限公司项目部“7·7”工亡事件的说明》。省应急管理厅要求阳新县人民政府成立事故调查组，对工亡事件立案调查。

7月14日，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，阳新县人民政府成立了由县政府、县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会等有关部门负责同志为成员的事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过勘验现场、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员的处理建议。同时，针对事故发生原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故发生单位基本情况

（一）湖北鸡笼山黄金矿业有限公司。该公司成立于2002年12月26日，属国有控股有限责任公司，住所：阳新县富池镇鸡笼山。法定代表人：高世贤。公司总经理：张瑾。统一社会信用代码：914202227068170201。营业期限：2002年12月26日至2022年12月25日。经营范围：金矿采选、销售;化工产品(不含易燃易爆品、危险化学品)、建筑材料、机电设备购销;矿山工程设计;矿山技术咨询;房地产开发经营、短长期投资。(采矿许可证有效期至2031年12月30日至)。采矿许可证证号：C1000002012034120123813063120024839。有效期：2002年12月30日至2031年12月30日。安全生产许可证编号：（鄂）FM安许证[2017]020700号。有效期：2021年8月3日至2024年8月2日。

（二）温州建峰矿山工程有限公司。该公司于1995年9月28日成立，属自然人投资或控股有限责任公司，住所：浙江省苍南县南宋镇。法定代表人：李永猛。统一社会信用代码为91330327145779764X。营业期限：1995年9月28日至2030年9月8日。经营范围为许可项目:建设工程施工;道路货物运域(不含危险货物)；煤炭开采；地质灾害治理工程施工；劳务派遣服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：建筑用石加工；土石方工程施工；机械设备租赁；矿山机械销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法开展经营活动）。安全生产许可证编号为（浙）FM安许证字[2020]CCJ018号，许可范围为金属非金属矿山采掘施工作业，有效期为2020年9月16日至2023年9月15日。

（三）合同签订情况。2019年11月，湖北鸡笼山黄金矿业有限公司在中国招标投标公共服务平台发布井下生产采掘工程施工招标公告，12月23日经评标委员会综合评定中标人为温州建峰矿山工程有限公司。2020年元月1日，温州建峰矿山工程有限公司与湖北鸡笼山黄金矿业有限公司签订《湖北鸡笼山黄金矿业有限公司井下生产采掘工程承包合同书》、《中国黄金集团有限公司矿山外包工程安全生产管理协议》。并成立了温州建峰矿山工程有限公司驻湖北鸡笼山黄金矿业有限公司项目部（以下简称“建峰公司驻鸡笼山项目部”），任命何猛元为项目经理、王正国为安全经理、陈希为技术负责人。2022年元月5日，余大华与建峰公司驻鸡笼山项目部签订了劳动合同，合同期限为壹年。

二、事故发生经过、救援过程、救援评估、事故报告和善后处理

（一）事故发生经过

7月7日7时30分，建峰公司驻鸡笼山项目部安全经理王正国组织召开班前会，安排装岩工余大华、运输工刘正兵到-440m中段281穿脉和-540m中段西沿241穿脉装运碴石，并交待了注意事项。    

7时45分，余大华、刘文兵二人从+32m乘罐到-440m中段 281 穿脉作业。11时，完成装碴作业后，两人乘罐到-540m中段西沿241穿脉，吃完午餐后由余大华负责装岩、刘正兵负责运输。  

15 时10分，刘正兵第三趟返程来到装碴点，见余大华斜靠在左侧巷道壁上，面向装岩机，未见安全帽，刘文兵上前询问，余大华眼睛含泪回答说：“不舒服，头晕，难受”。

（二）事故救援情况

刘正兵欲前去扶余大华站起来，余大华块头较大扶不动。刘正兵便跑至-540m中段运输大巷与西沿241穿脉的交汇处，遇到-540m082穿脉运输工陈迪武。刘正兵和陈迪武一同返回西沿241穿脉，将余大华抬到电机车送至-540m 中段马头门等候罐笼。陈迪武用井下固定电话向公司总调度室请求增援，总调度室洪毛朋立即通知应急救援队队长余淑兵，同时信号工把罐笼降至-540m中段马头门。此时，罐笼内正好有下班的胡坤雪、吴会国、李贤荣、柯锦德等风钻工从-490m中段升井，罐笼到达后，胡坤雪等4人与刘正兵一同互搭双手成担架，将余大华抬进罐笼提升至-290m转乘罐笼。

15时20分左右，刘正兵等人在-290m平巷遇到拿着担架跑来的余淑兵。便将余大华转至担架，乘罐笼到竖井主井口。15时28分升井后，建峰公司驻鸡笼山项目部将余大华送往阳新县人民医院救治。16时左右，到阳新县人民医院急诊室抢救。16时40 分左右，经医生抢救无效确认死亡。

（三）应急救援评估

事故发生后，湖北鸡笼山黄金矿业有限公司启动应急响应及时，救援人员和设备准备充分。及时向富池镇政府、阳新县应急管理局报告了事故情况。属地人民政府及相关职责部门对善后处理工作督促有力及时，舆情管控得当，没有造成不良社会影响。

(四)事故报告情况

2022年7月7日16时50分左右，湖北鸡笼山黄金矿业有限公司安全总监胡庆鸿向阳新县应急管理局电话报告，一装岩工在-540m中段作业时突发疾病送医抢救无效死亡。阳新县应急管理局立即赶赴现场核查后，电话向黄石市应急管理局和阳新县委、县政府报告了事故情况，在20时10分接到湖北鸡笼山黄金矿业有限公司书面报告后，立即向阳新县委办、政府办和黄石市应急管理局书面报告。

（五）人员伤亡及善后处置情况

事故造成1人死亡，余大华，男，59岁，身份证号42112*********610，黄冈市黄梅县龙感农场机械村人。

事故发生后，阳新县委、县政府、黄石市应急管理局、阳新县应急管理局、富池镇政府督促湖北鸡笼山黄金矿业有限公司项妥善处理善后事宜。7月9日，建峰公司驻鸡笼山项目部与余大华亲属签订《关于余大华同志突发疾病死亡赔偿调解协议书》。一次性赔偿人民币112.2136万元。死者亲属对病亡无异议，不申请尸体解剖。

三、现场情况、相关证据及事故性质分析

（一）现场勘查情况

通过专家、监管人员勘察现场，事故作业点在主巷道掘进35米后向273度转向推进5米处（西I沿脉），断面2.2x2.5,围岩总体结构较好，属厚层石灰岩，整体稳定性较强。且在主巷道和西I沿脉交汇处采用挂网和锚杆支护，边帮顶板无明显浮石，无顶板冒落，可排除冒顶片帮可能;西I沿脉巷安装了一台11KM局部通风机，配直径600mm风筒向工作面通风，符合规程规定要求；现场只有三台空矿车和一台装岩机在巷道轨道上，距巷道右帮约350mm,左帮900mm,都是蓄电池驱动，操作按钮和电源无漏电，可排除触电和机械伤害可能。

（二）相关证据情况

湖北鸡笼山黄金矿业有限公司在2021年组织员工健康检查中，余大华心电图项目检查结果为窦性心动过缓伴不齐，肝、胆、脾、肾B超项目检查结果为左肾囊肿，建议到综合医院进一步检查;2022年6月25日，余大华来阳新县富池镇港下村卫生室就诊，输液治疗5天，6月29日，阳新县富池镇港下村卫生室为余大华出具病情证明书，诊断为眩晕综合症，建议到上级医院复查；7月7日，湖北鸡笼山黄金矿业有限公司提供事故原因分析报告，工亡原因为作业人员年龄偏大，带病上岗；7月8日，阳新县人民医院为余大华出具的居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因被描述为心源性猝死；7月9日，阳新县公安局富池派出所为余大华出具情况说明余大华体表无外伤，疑似死因为突发疾病死亡，具体死因需对余大华尸体进行解剖确定。

（三）家属认定情况

7月9日，余大华家属刘细香提供《关于余大华突发疾病死亡的说明》中，对突发疾病死亡无异议，不申请尸体解剖。

据上述证明，本事故虽然发生在生产作业过程中，但死亡原因与生产经营活动没有因果关系，经分析认定湖北鸡笼山黄金矿业有限公司7˙7事故是一起用工不合理，突发疾病死亡的非生产安全责任事故。

四、经调查发现的问题

 （一）直接原因

余大华超龄、带病从事井下繁重作业，导致死亡。

（二）管理原因

1、湖北鸡笼山黄金矿业有限公司。对承包单位超龄录用井下作业人员监督不力，对井下作业人员身体健康状况失察，安全生产责任制落实不到位。

2、建峰公司驻鸡笼山项目部。违规录用超龄人员井下作业，对作业人员身体健康状况不关注，岗位安排不合理。安全生产红线意识不强，双重预防机制贯彻和责任制落实不到位。

五、对事故有关人员的责任认定和处理建议

（一）建议免予责任追究的人员

余大华，建峰公司驻鸡笼山项目部装岩工。余大华超限年龄从事井下繁重作业，带病工作，导致死亡。对事故发生负直接责任。鉴于其已经死亡，建议免予追究责任。

（二）建议对事故责任单位处理的人员

1、张瑾，中共党员，湖北鸡笼山黄金矿业有限公司党委书记、总经理。安全红线意识不强，对井下作业人员身体健康情况关注不够，对工程承包单位违规招录超龄人员下井作业监督不力，对事故的发生负领导责任。建议湖北鸡笼山黄金矿业有限公司根据相关规定予以处理。

2、龚运吉，中共党员，湖北鸡笼山黄金矿业有限公司党委委员、工会主席、副总经理，事故当班井下带班领导。未能全面掌握井下安全生产情况，对入井作业的超龄员工身体状况、岗位安排失察。对事故的发生负主要领导责任。建议湖北鸡笼山黄金矿业有限公司根据《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》予以严肃处理。

3、胡庆鸿，中共党员，湖北鸡笼山黄金矿业有限公司机关二支部支部委员、安全总监兼安环部长。对井下作业人员身体健康关注不够，对存在超龄井下作业人员资格审查不严不实，岗位安排不合理的问题失察，对事故的发生负重要领导责任。建议湖北鸡笼山黄金矿业有限公司根据相关规定予以严肃处理。               

4、何猛元，中共党员,建峰公司驻鸡笼山项目部项目经理。对井下作业人员身体健康情况不关注，岗位安排不合理，安全意识淡薄，违规录用超龄下井作业人员，对事故的发生负领导责任。建议温州建峰矿山工程有限公司予以严肃处理。

5、王正国，建峰公司驻鸡笼山项目部安全经理。对井下作业人员身体健康状况关注不够，违规录用超龄下井作业人员，对事故的发生负有主要领导责任。建议温州建峰矿山工程有限公司予以严肃处理。

6、陈希，建峰公司驻鸡笼山项目部技术负责人。当班井下带班领导，未能全面掌握井下安全生产情况，组织消除事故隐患不及时，履职不力。对事故的发生负重要领导责任。建议温州建峰矿山工程有限公司根据《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》予以严肃处理。

7、陈世康，建峰公司驻鸡笼山项目部办公室主任，负责员工劳资、工伤管理、职业卫生健康管理等工作。对井下作业人员身体状况失察，违规录用超龄下井作业人员，对事故的发生负直接领导责任。建议温州建峰矿山工程有限公司予以撤职处理。

六、整改措施

（一）强化企业主体责任，全面落实国务院安委会制定的“十五条措施”，牢牢守住安全生产底线。湖北鸡笼山黄金矿业有限公司要加强对分包单位安全生产的指导、监督，实行对安全生产统一管理，履行安全生产保障责任。减少危险作业领域灵活用工人员，提高工人的安全素养，提升企业本质安全水平。

（二）全面摸排、清理井下超龄作业人员，做到本质安全。建峰公司驻鸡笼山项目部要对井下作业的超龄人员予以换岗或解除劳动合同；湖北鸡笼山黄金矿业有限公司根据合同规定，严格排查井下作业人员资格，对于不符合国家规定和合同约定的下井人员禁止上岗作业。

（三）严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。湖北鸡笼山黄金矿业有限公司和建峰公司驻鸡笼山项目部要通过专题会、班前会、警示教育宣传等机会，完善职工的个人健康档案，及时掌控职工的心理、身体状况，并有专人负责。扩增高强度井下作业人员的体验项目范围，对有隐性疾患可能随时危及生命的工人，做好预防性措施。

（四）富池镇政府要提高政治站位，强化属地监管力度。举一反三，全面摸排辖区内井下作业人员身体健康状况，并持有健康证方可下井作业。

湖北鸡笼山黄金矿业有限公司7·7一般工亡事故调查组

2022年9月9日