2023年6月12日9时左右，湖北翕然建筑工程有限公司作业人员王义田在武阳高速与杭瑞高速互通的A匝绿化边坡的二级作业平台洒水时，不慎掉落至一级平台，致1人死亡,直接经济损失56万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》（2021年版）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令354号）等有关规定，2023年6月14日，阳新县人民政府成立了由县政府、县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会等有关部门负责同志为成员的事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查相关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改建议。

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

湖北翕然建筑工程有限公司。该公司成立于2019年5月10日，属自然人投资或控股的有限责任公司。住所为武汉市东西湖区梨花路399号。统一社会信用代码为91420112MAK3YCAXD,法定代表人为罗俊超。经营范围为建筑工程、市政工程、钢结构工程、室内外装饰装修工程、水利水电工程等(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方开展经营活动，涉及许可经营项目，应取得相关部门许可方可经营)。《安全生产许可证》是湖北省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工《安全生产许可证》，编号为（鄂）JZ安许证字〔2019〕040396，有效期为2022年11月22日至2025年11月22日。

2019年9月24日，湖北翕然建筑工程有限公司设立了武阳高速公路(黄石段)一期土建工程六分部路基工程1标工程项目部，任命宋建廷为项目负责人，王峰林为工程技术负责人，胡适为工程施工员，任茂煊为工程安全员。

（二）涉事边坡、人员、洒水养护基本情况

武阳高速与杭瑞高速互通的A匝K480绿化边坡共有四级台阶，每级台阶高约8米。两级台阶之间有一条宽为2米的作业平台，作业平台有一条宽30厘米、深30厘米的水沟。湖北翕然建筑工程有限公司临时雇佣木港镇子山村村民王义田从事洒水工作。

绿化边坡的洒水养护有两种，对于射程较近的坡面，使用水炮喷水；对于射程较远的坡面，使用压力泵通过水管将水扬升至作业平台，作业人员手持喷嘴喷水。

二、合同签订情况

2021年9月10日，中国葛洲坝集体路桥工程有限公司武阳高速公路六标项目部与湖北翕然建筑工程有限公司签订了《武阳高速公路（黄石段）一期土建工程六分部路基工程1标段分包合同》，约定作业范围及内容：武阳高速公路(黄石段)一期土建工程六分部路基工程1标段主要工作(工程)内容(包括阳新南枢纽互通杭瑞高速右侧(武汉方向)段(起止号:K85+400～K86+409.951)但不仅限于以下：路基边沟、排水沟、截水沟、急流槽、沉砂池;边坡浆砌片石护坡、混凝土、护坡、护面墙、砌体挡土墙、混凝土挡土墙、边坡绿化、锥坡防护(含防护工程、排水工程的小型预制构件）；锚杆框架梁；弃土场防护及排水。                       

三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 

（一）事故发生经过

2023年6月11日，湖北翕然建筑工程有限公司边坡绿化种植和养护班班长周孝忠组织木港镇子山村几个村民到武阳高速与杭瑞高速互通的A匝K480处，先将拌匀好的草籽（草籽与有机肥、土壤改良剂、黏土等混合）撒播在绿化边坡坡面上，后覆盖无纺布，洒水车司机徐刚再用洒水车进行第一次洒水养护。

当天晚上，湖北翕然建筑工程有限公司胡适安排周孝忠和徐刚第二天组织人员去边坡坡面进行第二次洒水养护。

6月12日6时50分，周孝忠组织徐刚及从木港镇子山村雇佣的农民工王义田等人召开班前会，布置了工作任务，强调注意事项。

7时，徐刚开洒水车载周孝忠、王义田去附近一处水源取水，装满水后返回武阳高速与杭瑞高速互通的A匝K480处，三人合力接好水管。

8时，因公司发电机需要汽油，徐刚便去东春加油站加油，周孝忠和王义田把水管拉至绿化边坡的三级平台，王义田负责手持喷头洒水，周孝忠负责收拉调整水管。三级边坡洒完后，周孝忠和王义田便去二级平台继续洒水。

9时左右，周孝忠就往二级平台东北方向走约50米查看草种存活情况，回头不见王义田，环望四周，见一人躺在一级平台上。周孝忠立即赶往一级平台，见王义田仰躺，头部朝平台外沿，臀部顶住排水沟，脚在边坡上面，眼睛紧闭，嘴角、太阳穴上方少许血迹，胸部起伏明显，并发出“嚎嚎”的喘息声，上前询问无回应。

（二）事故应急救援情况

9时4分，周孝忠拨打120急救电话，此时王义田嘴巴突然往外喷血，随后向徐刚、胡适、宋建廷汇报事故情况。宋建廷立刻向公司法定代表人罗俊超汇报事故情况。胡适、宋建廷先后到达事发现场，宋建廷安排徐刚去引导120救护车。因太阳光照较强，周孝忠用模板为王义田挡住阳光并用一块小板给王义田扇风降温，同时解开上衣、腰带（腰带是一根绳子）。

阳新县人民医院救护人员到达现场，给王义田简单检查后，立即安排徐刚、胡适、周孝忠等人用担架把王义田抬至救护车送往医院救治。11时25分，王义田到重症监护室进行抢救，经医生诊断为开放性颅脑损伤特重型，全身多处骨折。

13时20分，王义田家属得知病情后，自行将王义田带回木港镇子山村老家，当天在家中死亡。

（三）事故报告情况

2023年6月12日，湖北翕然建筑工程有限公司法定代表人罗俊超接宋建廷汇报后，安排宋建廷向木港镇子山村报告事故情况。16时，木港镇子山村赴木港镇政府报告事故情况。17时30分，木港镇政府向县委办公室、政府办、政法委传真木港镇发生一起非正常死亡事件。19时03分，县委办公室向县应急管理局传真木港镇发生一起非正常死亡事件。19时06分，县应急管理局致电木港镇要求核实事故情况。19时13分，木港镇政府值班人员微信向县应急管理局值班人员传送事故信息，称木港镇辖区内发生一起非正常死亡事故。20时54分，县应急管理局向市应急局、县委办、县政府办传真安全信息专报。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，王义田，男，汉族，身份证号码420222195*****5X，阳新县木港镇子山村东冲五组。

事故发生后，阳新县委、县政府、木港镇政府、县应急管理局督促湖北翕然建筑工程有限公司妥善处理善后事宜。6月15日，在木港镇子山村民委员会的见证下，湖北翕然建筑工程有限公司驻武阳高速六分部负责人宋建廷与王义田亲属签订了56万元的赔偿协议，并履行完毕。

三、应急处置评估情况

事故发生后，湖北翕然建筑工程有限公司启动应急响应及时，没有发生次生灾害。属地人民政府及相关职责部门对善后处理工作督促有力，舆情管控得当。  

四、事故原因及性质类别                   

（一）直接原因

王义田，湖北翕然建筑工程有限公司临时洒水工，安全意识淡薄，无高处作业证违规作业，在无安全防护措施的二级作业平台洒水，不慎掉落至一级作业平台，导致事故发生。

（二）管理原因

湖北翕然建筑工程有限公司。用人制度执行不严，违规招聘超龄无高处作业证人员，高处作业安全操作规程执行不到位，现场监护不到位，未能保证作业人员人身安全。安全教育培训不到位，对部分新进员工未经安全生产教育和培训考核合格上岗作业，不能让员工辨识、规避岗位风险。在高处作业危险地段未设置安全警示标志、未建设安全防护设施。作业生产安全事故隐患排查治理制度落实不力，未及时发现并制止作业人员在无设置安全警示标志、安全防护设施的平台作业。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，湖北翕然建筑工程有限公司“6.12”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关责任单位、人员的责任认定及处理建议

（一）建议免予追究责任人员

王义田，湖北翕然建筑工程有限公司临时洒水工。在本次事故中，无高处作业证违规作业，在无安全防护设施的二级作业平台洒水，不慎掉落至一级作业平台，对事故负直接责任。鉴于其已经死亡，建议免予责任追究。

（二）建议事故责任单位内部处理的人员

1、宋建廷，湖北翕然建筑工程有限公司驻武阳高速六分部负责人。不认真贯彻落实国家法律法规体系，疏于管理，对本项目部没能组织好员工的三级安全教育培训、部分新进员工未经安全生产教育和培训考核合格上岗作业、未严格督促落实高处作业安全操作规程存在的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任，责成湖北翕然建筑工程有限公司根据企业相关规定予以严肃处理并报阳新县应急管理局备案。

2、胡适，湖北翕然建筑工程有限公司驻武阳高速六分部工程施工员。未按规定履行职责，对周孝忠招聘超龄人员审查不严，高处作业安全操作规程执行不到位，对作业现场疏于管理，未及时发现并制止王义田违章行为，对事故的发生负有监督管理责任，责成湖北翕然建筑工程有限公司根据企业相关规定予以严肃处理并报阳新县应急管理局备案。

3、任茂煊，湖北翕然建筑工程有限公司驻武阳高速六分部工程安全员。未按规定履行职责，未能组织好三级安全教育培训，部分新进员工未经安全生产教育和培训考核合格上岗作业，未及时发现并制止王义田违章行为，对事故的发生负有监督管理责任，责成湖北翕然建筑工程有限公司根据企业相关规定予以严肃处理并报阳新县应急管理局备案。

4、周孝忠，湖北翕然建筑工程有限公司驻武阳高速六分部种植和养护绿化班班长。未按规定履行职责，为节约成本，违规招聘临时超龄人员，高处作业安全操作规程执行不到位，未及时制止王义田违章行为，现场监护不到位，对事故的发生负有责任，责成湖北翕然建筑工程有限公司予以开除处理并报阳新县应急管理局备案。

（三）建议给予行政处罚的责任单位和人员

1、湖北翕然建筑工程有限公司。未按照规定对新进员工进行安全生产教育和培训，员工不能充分辨识岗位风险，没有督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，没能及时发现并消除事故隐患，对事故发生负主体责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条的规定，建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

2、罗俊超，湖北翕然建筑工程有限公司法定代表人。疏于管理，未按规定督促检查驻武阳高速六分部履行职责，对下级部门存在的周孝忠招聘超龄人员、未严格实施本单位的操作规程、未严格落实本单位安全生产教育和培训计划、没有督促落实生产安全事故隐患排查治理制度、未及时消除生产安全事故隐患等问题失察，对事故发生负主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）款、第（三）款、第（五）款的规定，建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

六、整改措施及建议

（一）强化企业主体责任，全面落实国务院安委会制定的“十五条措施”，牢牢守住安全生产底线。湖北翕然建筑工程有限公司要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，牢固树立“人民至上，生命至上”的理念，坚持以人民为中心的发展思想，始终把人民群众生命安全放在第一位，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线。

（二）湖北翕然建筑工程有限公司要认真汲取武阳高速公路“6·12”一般高处坠落事故教训，举一反三，强化安全意识。一是要建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制，加大隐患排查治理力度，开展大排查大整治活动，发现安全隐患并及时处理，消除施工现场事故隐患；二是要全面开展从业人员的教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，对全公司作业人员须经安全生产教育和培训考核合格方可上岗作业，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，严禁培训不合格上岗作业；三是要加强施工现场安全管理，一方面盯紧高处作业等高风险作业环节，落实现场安全警示标志和安全防护设施，向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，另一方面加强施工现场安全巡查力度，及时发现并制止违章行为，杜绝此类事故再次发生；四是全面把好用人关口，禁止违规招聘超龄人员，做到本质安全。一方面湖北翕然建筑工程有限公司要严格排查作业人员资格，对于不符合国家规定和公司管理规定的人员禁止上岗作业；另一方面，湖北翕然建筑工程有限公司要依法为从业人员购买工伤保险。

                 湖北翕然建筑工程有限公司

                  6·12一般高处坠落事故调查组

                  2023年9月12日