2023 年5月9日14时40分左右，阳新县福鑫页岩砖厂破碎车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失80 万元。

事故发生后，阳新县委、县政府、白沙镇政府、县应急管理局有关领导高度重视，立即赶赴现场开展事故应急处置，督促企业做好善后工作，认真汲取事故教训，全面开展隐患排查治理。

根据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订版）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2023年5月11日，阳新县人民政府成立了由县政府、县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会、等有关部门负责同志为成员的事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查相关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改建议。

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

阳新县福鑫页岩砖厂,位于湖北省阳新县白沙镇新星村内，于2000年组建，属个人独资企业。2021年11月11日，改制为集体所有制企业，在阳新县市场监督管理局注册，统一社会信用代码91420222MA4F4G6YXW。法定代表人:张功义。经济类型:集体所有制。公司经营范围:一般项目:砖瓦制造;砖瓦销售(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。

（二）涉事设备、人员基本情况

1214双级无筛底粉碎机，有两套互相串连的转子，斜上下分布，转子直径1200毫米，上下级两个转子轴距1400毫米，转子含60个锤头，每个锤头重27公斤。1214双级无筛底粉碎机共有三台电动机，下级转子使用160千瓦电动机，上级转子使用132千瓦电动机，开启粉碎机盖子液压装置使用1.5千瓦电动机驱动。原料从双级无筛底粉碎机进料口进入粉碎机内，经两级转子高速旋转的作用下，相互快速碰撞，粉碎到一定细度后经出料口卸出。维修作业时，维修人员可以手动旋转转子查看锤头故障。阳新县福鑫页岩砖厂机械和电力维修由李圆和陈勋平负责，事故发生7天前，陈勋平因家中有事请假，李圆即请来从事机械维修的父亲李绪维临时帮忙。阳新县福鑫页岩砖厂未按照阳新县福鑫页岩砖厂《安全生产管理制度》第3条规定对李绪维进行安全教育培训后上岗作业。

二、事故发生经过、应急救援、事故报告和善后处置

（一）事故发生经过

2023年5月9日7时，破碎工文勇开始上班，查看四周确认安全，启动粉碎机空车试运转，发现粉碎机震动明显、噪音异常，立即关停粉碎机，电话向机械和电力维修负责人李圆反映粉碎机故障情况，李圆回复文勇下午过来维修更换粉碎机锤头。

14时20分，李圆与李绪维先在粉碎机平台上放置“机械正在维修中杜绝电力合阀”（电阀在粉碎机平台上）标识牌，再拧开粉碎机机壳的四颗螺栓。李圆便去配电房打开机壳的液压装置电源，返回粉碎机旁操作操纵杆开启粉碎机盖子，随后用插销固定机壳。李圆交代李绪维原地等一下，就去离粉碎机约100米的工具房，拿铁锤、铳子、套筒、三角木楔等维修粉碎机的工具。

14时30分，文勇到粉碎机出料口附近清理渣土，见李绪维与其交流了几句，便继续清理。

由于现场无监控设备且无目击证人，经过实地走访及张功义、文勇、李圆等《询问笔录》：李绪维未等李圆返回，在未扣好安全装置、无专人监护的情况下，站在粉碎机下级转子上检查锤头，由于负重原因下级转子自行转动，站立不稳掉到粉碎机外壳和下滚轴之间的缝隙。

14时40分左右，文勇突然听到从粉碎机传出人的喊叫声，立即跑至粉碎机平台上前察看，见粉碎机机盖呈开启状态，李绪维呈斜倒立状，头部在粉碎机下级转子下方，胸部卡在外壳和下级转子之间，双脚朝上。文勇上前询问无回应，拉他拉不动，便往员工宿舍方向寻求帮忙，先后遇到检查加碱机的安全监督员张功惠、组织人员上车出货的张尚贵、张瑞芳。

（二）应急救援情况

张功惠立刻向阳新县福鑫页岩砖厂法定代表人张功义汇报事故情况，并安排文勇、张尚贵、张瑞芳把李绪维从粉碎机救出，自己跑至员工宿舍开公司皮卡车赶往事发现场，准备将伤者送往医院抢救。文勇等3人赶到事发现场，文勇到粉碎机机腔内托住李绪维头部，张尚贵托住李绪维双脚，合力将李绪维救出，放置在粉碎机平台，见李绪维头部大量流血，左面颊擦伤，后脑头骨破裂。

李圆因临时帮他人焊接电动车，携带工具返回事发现场，见此情形，上前检查其脉搏，无生命体征，与阳新县福鑫页岩砖厂法定代表人张功义沟通后，决定不送往医院抢救。

（三）事故报告情况

2023年5月9日15时10分，阳新县福鑫页岩砖厂向白沙镇新星村报告事故情况。16时6分，白沙镇新星村向白沙镇政府电话报告事故情况。18时，白沙镇政府向县政法委传真白沙镇发生一起非正常死亡事件。19时20分，县政法委向县委办公室传真白沙镇发生一起非正常死亡事件。19时54分，县委办公室向县应急管理局传真白沙镇发生一起非正常死亡事件，阳新县应急管理局向黄石市应急管理局报告事故情况，立即派员赶赴现场核查。23时50分，阳新县应急管理局向黄石市应急管理局、县委办、政府办书面续报事故情况。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，李绪维，男，汉族，身份证号码42242119*****79，咸宁市咸安区官埠桥镇官埠村七组6号。

事故发生后，阳新县委、县政府、白沙镇政府、县应急管理局督促阳新县福鑫页岩砖厂妥善处理善后事宜。5月9日，经白沙镇人民调解委员会主持调解，阳新县福鑫页岩砖厂与李绪维亲属签订了80万元的赔偿协议，在5月9日和5月11日分两次履行完毕。

三、应急处置评估情况

事故发生后，阳新县福鑫页岩砖厂启动应急响应及时，没有发生次生灾害。属地人民政府及相关职责部门对善后处理工作督促有力，舆情管控得当。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

李绪维，阳新县福鑫页岩砖厂机械和电力临时顶班人员，安全意识淡薄，违章作业，在未扣好安全装置、无专人监护的情况下，独自进入粉碎机机腔内，被旋转的锤头砸中头部，导致事故发生。

（二）管理原因

阳新县福鑫页岩砖厂，用人制度执行不严，违规雇用超龄人员，机器检修制度不完善且执行不到位，现场监护不到位，未能保证维修人员人身安全。安全教育培训不到位，对部分新进员工未经安全生产教育和培训考核合格上岗作业，不能让员工辨识、规避岗位风险。生产安全事故隐患排查治理制度落实不力，对员工未扣好安全装置、无专人监护进入粉碎机机腔，未及时发现并制止。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，阳新县福鑫页岩砖厂 “5·9 ”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员、单位的责任认定和处理建议

（一）建议免予责任追究的人员

李绪维，阳新县福鑫页岩砖厂机械和电力临时顶班人员，安全意识淡薄，违章作业，在未扣好安全装置、无专人监护的情况下，独自进入粉碎机机腔内，被旋转的锤头砸中头部，导致事故发生，对事故发生负直接责任。鉴于其已经死亡，建议免予追究责任。

（二）建议事故责任单位内部处理的人员

1、张功惠，阳新县福鑫页岩砖厂安全监督员。没能组织好员工的三级安全教育培训，部分新进员工未经安全生产教育和培训考核合格上岗作业，未严格落实双级无筛底粉碎机安全操作规程，对事故的发生负有责任，责成阳新县福鑫页岩砖厂根据企业相关规定予以严肃处理并报阳新县应急管理局备案。

2、李圆，阳新县福鑫页岩砖厂机械和电力维修负责人。双级无筛底粉碎机安全操作规程执行不到位，未履行现场监护职责，未及时发现并制止李绪维违章行为，违规聘用临时超龄人员，对事故的发生负有责任，责成阳新县福鑫页岩砖厂一要对李圆须经安全生产教育和培训考核合格方可上岗作业，二要根据企业相关规定予以严肃处理并报阳新县应急管理局备案。

（三）建议给予行政处罚的责任单位和人员

1、阳新县福鑫页岩砖厂。未按照规定对员工进行安全生产教育和培训，员工不能充分辨识岗位风险，没有督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，没能及时发现并消除事故隐患，对事故发生负主体责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条的规定，建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

2、张功义，阳新县福鑫页岩砖厂法定代表人。违规录用超龄人员，未严格实施本单位的操作规程，未严格落实本单位安全生产教育和培训计划，没有督促落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）款、第（三）款、第（五）款的规定，建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

（四）对相关监管人员追责建议

1、石先峰，白沙镇党委委员、武装部部长，负责政法、综治信访、司法、民政、退役军人事务、自然资源和规划、林长制、综合执法及“打非治违”、应急管理、森林防灭火、安全生产、电力通讯、村镇建设、生态环境及城乡环卫一体化工作。没能全面履行白沙镇领导班子成员分工职责，对阳新县福鑫页岩砖厂安全生产管理工作督查指导不力，对事故发生负有领导责任，责成其向白沙镇政府作书面检查并报阳新县应急管理局备案。

2、朱涛，白沙镇经济发展办公室主任，负责白沙镇经济发展办公室全面工作。对阳新县福鑫页岩砖厂存在的安全隐患未督促整改到位，对事故发生负监管责任，建议由白沙镇政府给予通报批评并报阳新县应急管理局备案。

（五）对属地政府监管部门的追责建议

阳新县白沙镇政府。阳新县白沙镇政府作为属地监管政府，督促指导阳新县福鑫页岩砖厂落实安全生产企业主体责任不力，对事故发生负有责任，建议由白沙镇政府向县安委会作书面检查并报阳新县应急管理局备案。

白沙镇经济发展办公室。白沙镇经济发展办公室作为白沙镇政府的安全监管单位，对阳新县福鑫页岩砖厂存在的问题未督促整改到位，对事故发生负有责任，建议白沙镇经济发展办公室向白沙镇政府作书面检查并报阳新县应急管理局备案。    

五、整改措施及建议

(一)阳新县福鑫页岩砖厂要加强安全生产管理。一是依法完善本单位安全生产职责体系，对各项规章制度和操作规程进行全面梳理，根据本企业特点制定科学严谨的管理制度，将管理制度落到实处。二是对一线员工严格落实三级教育培训考核制度，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，对全厂全部作业人员须经安全生产教育和培训考核合格方可上岗作业，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，严禁培训不合格上岗作业。三是定期组织安全隐患大排查及聘请专业技术人员对各岗位安全生产大检查，及时发现并消除事故隐患，并如实记录事故隐患排查治理情况。四是全面摸排、清理超龄作业人员，根据岗位需求，对于不适宜超龄作业人员予以换岗或解除劳动合同。五是要严格依照安全生产法及生产安全事故报告和调查处理条例的规定及时、如实报告生产安全事故。

(二)阳新县福鑫页岩砖厂须加强设备管理、维护和保养。严格遵守行业安全生产标准及阳新县福鑫页岩砖厂安全操作规程，一是维修作业前先进行技术交底，明确维修作业时的注意事项。二是维修作业时应严格遵守操作规程，安排专人现场监护，发现检维修作业存在的隐患问题要督促维修人员立即整改，确保安全。三是维修作业后，作好维修记录并由有关管理人员签字，建立维修档案。

(三)白沙镇政府要认真吸取事故教训，举一反三，坚决预防和减少事故发生。白沙镇政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，树牢红线意识和底线思维，全面严格执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，压紧压实安全生产属地管理责任和生产经营单位主体责任。针对阳新县福鑫页岩砖厂 5·9机械伤害事故，举一反三，制定机械安全专项行动方案，进一步加强辖区内企业的安全大检查，切实开展隐患排查整改，扎实开展安全教育培训，严禁作业人员违章作业，预防和减少事故的发生。

              阳新县福鑫页岩砖厂“ 5·9”一般

               机械伤害事故调查组

                2023年7月6日