2023年8月5日，在阳新县城东马家湾道路建设工程二标段，发生一起2人死亡的一般事故,直接经济损失186.44万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，2023年8月7日，阳新县人民政府成立了由县政府、县应急管理局、县公安局、县总工会等有关部门负责同志为成员的事故调查组（以下简称事故调查组），黄石市安委办对该起事故挂牌督办。并邀请县纪委监委和检察院派员参加。

事故调查组遵照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘验、查阅资料、调查相关人员，并聘请黄石佳泰安全技术服务有限公司专家对事故现场进行了相关勘察和技术鉴定。查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故教训和整改建议。

经调查认定，阳新城东马家湾道路建设工程“8·5”一般中毒和窒息事故是一起因相关单位安全生产主体责任落实不到位，现场管理人员专业能力不足，工人违规作业造成的生产安全责任事故。

一、工程概况

   2020年5月19日，阳新县发展和改革局对阳新县住房和城乡建设局《关于阳新县城东新区新湖东片区道路建设工程项目可行性研究报告》作出原则同意的批复如下：项目名称是阳新县城东新区新湖东片区道路建设工程，项目代码是2020-420222-48-01-008112，项目拟建地点是阳新县城东新区，项目法人是阳新县住房和城乡建设局，项目建设内容及规模是新建刘寿湾路679M、马家湾路1703M、王家湾路485M、张家湾路395M、马龙侧路942M、道路总长4204M。建设内容包括道路工程、交通工程、给排水工程、绿化工程、照明工程及综合管线工程等。项目建设工期为12个月。5月21日对《关于阳新县城东新区新湖片区道路建设项目初步设计》作出同意的批复。

2020年6月8日阳新县自然资源和规划局向阳新县住房和城乡建设局颁发了《中华人民共和国建设用地规划许可证》地字第2020029号和《中华人民共和国建设工程规划许可证》建字地420222202000029号。2020年6月12日阳新县住房和城乡建设局向阳新新润水务有限公司颁发了《中华人民共和国建筑工程施工许可证》420222202006120301。2020年6月5日，阳新县住房和城乡建设局与阳新县城镇建设投资开发有限公司和阳新新润水务有限公司（城投全资子公司）签订了委托代建合同。项目委托代建方式采用全过程代建，即受委托方委托全资子公司新润水务公司从项目前期工作、设计至施工单位工程竣工验收实行全过程代理，由阳新新润水务有限公司履行业主的职责。

2023年8月2日上午，阳新县城市建设开发有限公司工程建设管理部、设计单位武汉衢通公路勘察设计有限公司、施工单位阳新县城发市政工程有限公司、监理单位湖北通鑫公路工程监理咨询有限公司召开马家湾道路工程验收现场会议，各方参验人员一致认为：工程达到竣工验收标准，并在工程竣工验收报告上签字。工程接收单位阳新县城管执法局市政设施维护中心认为，污水管道在当天的抽查中不通畅，不予接收。

二、事故基本情况

（一）涉事单位情况

1、阳新新润水务有限公司 该公司成立于2016年05月23日，属有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。住所为阳新县城东新区科技楼7-9层。统一社会信用代码为91420222MA48A64B81，2021年11月法定代表人由梅光明变更为费志刚。经营范围为水务行业投资、建设、设计、施工、经营管理;污水处理及管理;水污染治理工程项目的开发;河流湖泊、水资源环境治理工程的开发;城市供、排水资源的净化治理工程项目的开发;水利工程项目技术设备的开发;投资、融资;社会公共资源的特许经营;资产管理与经营;基础设施建设(涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营)。

2、阳新县城发市政工程有限公司 该公司成立于1991年11月22日，属有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。住所为湖北省黄石市阳新县兴国镇林峰街盛世华庭五楼。统一社会信用代码为914202224222203379，法定代表人为柯军。经营范围为园林绿化；房屋租赁；高度50米以下的工业、民用建筑工程;建筑面积1.2万平方米以下的单位工业、民用园林绿化;房屋租赁;高度50米以下的单位工业、民用建筑工程；单跨跨度27米以下的建筑工程;各类城市道路;单跨45米以下的城市桥梁;15万吨/日以下的供水工程；10万吨/日以下的污水处理工程；25万吨/日以下的给水泵站、15万吨/日以下的污水泵站、雨水泵站；各类给排水及中水管道工程;中压以下燃气管道、调压站:供热面积150万平方米以下热力工程和各类热力管道工程;各类城市生活垃圾处理工程;各类城市广场、地面停车场硬质铺装;单项合同额4000万元以下的市政综合工程;非开挖管道工程施工;建筑装修装饰工程;地基基础工程、钢结构工程(涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营)。《安全生产许可证》是湖北省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工《安全生产许可证》，编号为（鄂）JZ安许证字〔2017〕015835，原证件有效期为2016年06月22日至2019年06月22日，经两次延期变更，现证有效期为2022年05月12日至2025年05月12日。

3、湖北鑫拓源建设工程有限公司 该公司成立于2016年5月4日，属自然人投资或控股的有限责任公司。住所为阳新县经济开发区用录村田家畈。统一社会信用代码为91420222MA489W4H2U,法定体表人为刘高武。经营范围为市政公用工程、公路工程、建筑工程、环保工程、钢结构工程、水利水电工程、古建筑工程、园林绿化工程、土石方工程、消防工程、装饰装修工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程、公路养护工程、沥青道路施工工程、桥梁隧道工程、铁路工程、机场场地工程、机电水电安装工程的设计与施工;建筑材料、消防设备、沥青材料、苗木、装饰材料、机电设备、五金、钢材水泥、砂石、板材的购销;工程机械设备租赁;普通货物运输;建筑、市政路、铁路、桥梁、隧道、水利水电、消防等工程劳务分包。(涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营)。《安全生产许可证》是湖北省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工《安全生产许可证》，编号为（鄂）JZ安许证字〔2019〕016681，主要负责人为刘高武，原证件有效期为2020年07月27日至2023年07月27日，现证有效期为2023年8月2日至2026年8月2日。

4、湖北通鑫公路工程监理咨询有限公司 该公司成立于2007年04月13日，属有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。住所为阳新县兴国镇兴国大道55号内的前排综合办公楼第九层。统一社会信用代码为91420222798782549B，法定代表人为曹忠刚。经营范围为公路、桥梁、隧道工程监理、咨询;古建筑、近现代文物建筑、农田、水利、市政、园林绿化、土地复垦工程监理(涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营)。持有湖北省交通运输厅颁发的《公路水运工程监理企业资质证书》，具备公路工程乙级监理资质。

（二）合同签订情况

根据《市委办公室、市政府办公室关于印发深化市属投融资平台公司转型发展方案的通知》（黄办发电[2021]14号）文件精神，阳新县整合优化投融资平台转型发展方案决定成立阳新县城市建设开发有限公司。2022年7月5日原阳新县市政工程有限公司变更为阳新县城发市政工程有限公司，阳新新润水务有限公司等成为他的全资子公司。

1、2020年9月21日，阳新新润水务有限公司与湖北通鑫公路工程监理咨询有限公司签订建设工程委托监理合同，工程名称为阳新县城东新区马家湾道路工程，监理日期从2019年2月20起，工程工期为300日（双方于2019年2月达成监理协议，草拟了合同，直到2020年9月21日正式签署）。

2、2020年9月30日，阳新新润水务有限公司与阳新县市政工程公司签订承包合同，工期为2020年9月（实际开工日期以开工令为准）至2021年4月，合同工期总日历天数210天。

3、2020年10月20日，阳新县市政工程公司发布《阳新县城东新区新湖东片区道路建设工程第二工区（马龙路——竹林塘大道K0+290-K0+500)劳务作业）邀标公告。10月25日，经公司招标采购领导小组评定，确定湖北鑫拓源建设工程有限公司为劳务分包中标单位。11月3日，阳新县市政工程公司工程项目部与湖北鑫拓源建设工程有限公司签订劳务承包合同。12月12日，湖北鑫拓源建设工程有限公司法定代表人刘高武授权蔡汪洋处理马家湾路建设工程第二工区所有事务，委托期限为合同工期开始至完工结束。

（三）事故发生位置污水检修井情况

  马家湾路工程全长1703M，红线宽度16M,呈南北走向，共分为六个工区施工。事故发生在二工区,全长210M，并在道路东侧设计了污水管道和西侧设计了雨水管道，管道坡度为1.5‰，污水管道检修井标号从KO+290处标号为W8到K+500处为W14，事故发生在W12检修井。该井深度4.04M,井口直径1M，往下略大，呈倒锥型。

（四）事故发生经过

2023年7月24日，阳新县城发市政工程公司马家湾路二工区具体负责人曹浩联系蔡汪洋，要求其对二工区道路两侧的污水井和雨水井安装检修爬梯、平整井口并安装防坠网、疏通井底垃圾，为竣工验收做准备。蔡汪洋便联系了零工佘开杰，双方口头约定安装检修爬梯费用700元、疏通等作业每人每天费用200元，佘开杰便联系外甥李宗铭协助，当天就安装了该工区检修井的爬梯，7月25日平整了井口和安装了防坠网，7月26日清理了雨水管道，7月27日开始清堵污水管道，因井道内水位太深，仅有的铁锹和盛装桶无法开展，就暂时搁置了。8月1日蔡汪洋租借水泵开始从低处KO+500处检修井开始抽水以便高处污水管道畅通，佘开杰和李宗铭清掏管道，但没有完全疏通。在这施工期间，曹浩每天都在现场，没有检查劳务人员的施工方案、作业票、防护措施等，对施工方式没提出任何的建议。8月2日9时32分蔡汪洋又电话给佘开杰和李宗铭继续未完成的清堵工作，但佘开杰和李宗铭接了其他劳务工作不能当天前往，约定在8月5号再去。

2023年8月5日5时48分，佘开杰从阳新城北的家里骑上电动三轮车，装上铁锹、塑料桶、下水雨衣裤和提升绳索去往马家湾路，与蔡汪洋汇合。7时01分李宗铭电话给佘开杰显示来电提醒，又用微信视频仍然无法接通，在7时40分就和老婆一起赶到了事故现场，看见蔡汪洋的轿车和佘开杰的三轮车都停在事故路段旁，污水检修井井盖有四个已打开，通过一番寻找在W12号检修井里发现了两个人，经确认是佘开杰和蔡汪洋，两个人面对面靠在井壁，都低着头，鼻子淹没在污水下面。就沿井壁扶梯下去救援，在脚刚能够着尸体的时候就呼吸困难，只好返回地面，第二次尝试还是没有成功，只好放弃。

三、应急处置及评估

（一）事故现场应急处置情况

7时43分，李宗铭安排妻子去附近寻求帮忙，自己拔打110报警电话，110接听员告知拨打119救援电话。7时47分，李宗铭先后拨打119救援电话、120急救电话。7时58分119救援人员到达现场后，设置警戒线，搭好用于提升的三角支架，对污水检修井进行气体检测，经检测无有毒有害气体，便戴好氧气面罩进入污水检修井施救，救援人员进入后检查二人鼻息，发现均无呼吸，便用救援绳索绑定提升到地面，此时县政府、县应急局有关领导相继到达，经现场医护人员确认两人均已死亡。

（二）事故信息接报及响应情况

8时21分，蔡汪洋父亲蔡庸林接到事故信息后，就联系了马家湾路建设工程二工区负责人曹浩，曹浩一边赶往事故地点一边报告给阳新县城发市政工程公司总经理柯军，柯军就向阳新县城发公司总经理熊晓光汇报，同时报告给阳新县应急管理局。

8时26分，阳新县应急管理局值班室接到报告后，立刻进派人员赶往事故地点核实。10时23分，阳新县应急管理局电话向黄石市应急管理局和阳新县委、县政府报告事故情况。11时 39 分经现场核实回馈，阳新县应急管理局向黄石市应急管理局、县委办、政府办书面续报事故情况。

（三）死亡人员及善后处置情况

本次事故造成2人死亡，蔡汪洋，男，身份证号码420222198*****39，阳新县王英镇蔡贤村新建71号；佘开杰，男，身份证号码420222195******30，阳新县城东新区新杨社区杨家湾1栋2单元203。

事故发生后，阳新县委、县政府、城东新区管委会、王英镇镇政府、县应急管理局督促阳新县城发市政工程有限公司妥善处理善后事宜。8月6日，阳新县城发市政工程有限公司总经理柯军与蔡汪洋、佘开杰亲属签订了赔偿协议，已履行完毕。经有关责任单位对工亡人员亲属的精神安抚和善后服务，总体情绪稳定，没有造成不良社会影响。

四、事故原因                   

（一）直接原因

污水检修井竣工时间长,井盖长期处于封闭状态,里面不通风导致氧气含量低，有限空间存在安全隐患。佘开杰、蔡汪洋对有限空间作业危险性认识不够，未采取气体检测和有效通风等安全措施，未佩戴防护用具，冒险下污水井清理作业，现场无监护人员，致两人窒息死亡。

（二）间接原因

1、阳新新润水务有限公司。2020年6月12日取得《建筑工程施工许可证》许可工期240天，2021年2月9日到期。马家湾路工程施工历经两次停工和三次复工，直到2023年3月29日才具备施工条件，期间未向安全监督机构办理延期手续、停工手续和恢复施工手续。工程项目完工后也没向安全监督机构办理终止施工安全监督手续。在容缺办理期间承诺缺失的手续后期尽快补交至今也没履行。

2、阳新县城发市政工程有限公司。疏于对劳务施工单位管理和考核，在检修井内作业没有技术交底和签字确认，没有认真核对劳务公司提交的现场施工人员名单，现场管理混乱。现场负责人专业能力不足，对有限空间作业风险辨识不清楚，对现场违规作业行为不及时制止。

3、湖北鑫拓源建设工程有限公司。将承包的劳务工程委托给蔡汪洋负责施工，未对其进行专业的安全教育培训，公司管理制度不健全，没有持续委派安全管理人员现场监督。在检修井内作业没有编制专项施工方案，没有技术交底和确认，也没有办理特殊作业许可。对蔡汪洋聘请超龄的佘开杰进入危险空间作业，未采取有效的安全措施和防护用具行为放任不管。

4、湖北通鑫公路工程监理咨询有限公司。在工程验收前未组织工程预验收，验收过程中发现污水管道不畅通任然签署合格。危险性较大的污水管道疏通工作未编制监理实施细则，也未对施工单位制度不健全、培训不合格、人员资格不具备等行为进行严格审查，特别是对施工许可证逾期未办理延期、停工手续、恢复施工等安全条件监督不力。未对疏通实施人员进行资格进行核查，有限空间作业违规操作不制止。

5、阳新县住房和城乡建设局。对市政基础设施工程的安全监管未落实安全第一，预防为主的治理方针。对取得施工许可证的市政工程实施施工安全监督不力，施工许可证颁发后条件发生变化、延期开工、中止施工和恢复施工等行为没有履行监督检查职责。容缺办理施工许可后至今仍没补齐相关手续，日常监管不到位。

6、阳新县城东新区管委会。未能贯彻执行国务院安委会安全生产十五条硬措施，专委会分管领导对“职责清单”和“年度任务清单”不清楚，对本级党委、政府的有关安全生产决策部署落实不力，属地监管责任落实不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议不予追究责任人员

蔡汪洋、佘开杰在本次事故中已经死亡，建议不予责任追究。

（二）对有关公职人员的处理建议

1、樊启武，男，中共党员，阳新县住房和城乡建设局党组成员副局长。自2021年10月至今局党组分工管理安全生产和建筑市场管理，分管市场站和安全站等。对取得施工许可证的市政工程实施施工安全监督不力，施工许可证颁发后条件发生变化、延期开工、中止施工和恢复施工等行为督促处理不及时，负重要领导责任。违反了《湖北省安全生产党政同责实施办法》第八条、《湖北省地方党政领导干部安全生产责任制细则》第十九条第八项的规定，建议阳新县住房和城乡建设局对其作出通报处理。

2、胡波，男，中共党员，阳新县住房和城乡建设局安全站站长。未履行对取得施工许可证的市政工程实施施工安全监督，施工许可证颁发后条件发生变化、延期开工、中止施工和恢复施工等行为监督检查不到位，负直接领导责任。违反了《湖北省安全生产党政同责实施办法》第八条、《湖北省地方党政领导干部安全生产责任制细则》第十九条第八项的规定，建议阳新县住房和城乡建设局对其诫勉谈话处理。

3、占鑫，男，中共党员，阳新县城东管理区党委副书记。建筑领域、房屋、森林防火、燃气、天然气等安全专业安全监督管理领导小组组长。未能贯彻落实“党政同责、一岗双责”的要求和属地政府党委分工“管行业必须管安全”监管职责，负重要领导责任。违反了《湖北省安全生产党政同责实施办法》第三条第二款、《湖北省地方党政领导干部安全生产责任制细则》第十九条第八项的规定，建议阳新县城东管理区对其通报处理。

（三）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1、阳新新润水务有限公司。《建筑工程施工许可证》到期后未向发证机关办理延期手续，因故中止施工、恢复施工未向发证机关报告，恢复施工前也没有核验施工许可证。对该起事故发生负有责任。建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

2、费志刚，男，中共党员，阳新新润水务有限公司总经理。对本公司承建建筑工程没有依法督促规范，未能履行建筑工程业主法定职责，对事故发生负有重要领导责任。建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

3、阳新县城发市政工程有限公司。疏于对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，临时聘用劳务人员未经培训上岗作业。现场管理人员专业能力不足，业务考核流于形式。危险作业未做技术交底，施工现场管理混乱。对事故发生负有重要责任。建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

4、柯军，阳新县城发市政工程有限公司总经理。对有限空间作业的操作规程未能有效实施，分包单位人员安全生产培训不到位，不能知悉岗位风险。检查安全生产工作不仔细，消除安全生产事故隐患不及时。对事故发生负有重要责任。建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

5、湖北鑫拓源建设工程有限公司。将中标的劳务工程委托给蔡汪洋个人负责施工，未对其进行专业的安全教育培训。危险性较大的有限空间作业没有编制专项施工方案，没有技术交底和确认。对蔡汪洋聘请超龄的佘开杰进入危险空间作业，未采取有效的安全措施和防护用具行为放任不管。对该起事故发生负有主体责任。建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

6、刘高武，湖北鑫拓源建设工程有限公司法定代表人。本单位的安全生产规章制度和操作规程不健全，对授权委托人的安全生产教育和培训不到位。双重预防工作机制不落实，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要责任。建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

7、湖北通鑫公路工程监理咨询有限公司。在工程验收前未组织工程预验收，验收过程中发现污水管道不畅通任然签署合格而未督促整改。危险性较大的污水管道疏通工作未编制监理实施细则，未对疏通实施人员资格进行核查，有限空间作业违规操作行为监督不力。施工许可证逾期未督促办理延期、停工等安全保障措施，对事故发生负有监理责任。建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

8、曹忠刚，湖北通鑫公路工程监理咨询有限公司法定代表人。在监理过程中，未监督监理人员严格执行监理规范的要求，对事故发生负领导责任。建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

（四）其他处理建议

1、曹浩，男，阳新县城发市政工程有限公司马家湾路工程二工区负责人。对有限空间作业风险辨识不清楚，现场施工劳务人员身份资格未审查，违规作业未加以制止，对事故的发生负有直接领导责任。责成阳新县城发市政工程有限公司对其撤职降级处分，并实施相应的经济处罚。报阳新县应急管理局备案。

2、刘正杰，湖北鑫拓源建设工程有限公司项目负责人 代表公司负责此项目的日常管理，未对井下从业人员进行资质审查，未严格遵守有限空间安全操作规程，没对现场作业人员进行安全技术交底，对事故的发生负有直接领导责任。责成湖北鑫拓源建设工程有限公司对其撤职处理。报阳新县应急管理局备案。

3、王能斌，湖北通鑫公路工程监理咨询有限公司监理员。施工许可证逾期未督促办理延期，施工劳务队没成立相应的安全生产工作组和安全员。施工单位没有严格遵守安全操作规程的行为监督检查不到位。对事故发生负有监理责任。责成湖北通鑫公路工程监理咨询有限公司对其解除聘用合同关系并予以经济处罚，报阳新县应急管理局备案。

六、事故主要教训

一是涉事企业法律意识、安全意识淡薄。未落实安全生产主体责任，违规组织受限空间作业，作业前作业人员未申请受限空间作业票。二是安全风险辨识和隐患排查治理不到位。未辨识出检修井下作业会缺氧、有毒窒息风险，未制定可靠防范措施。三是安全管理混乱。涉事企业安全管理制度不完善，未建立安全风险管控制度。四是涉事企业岗位培训不到位，从业人员对有关的安全生产规章制度和安全操作规程不熟悉，应急处置能力严重不足，未组织开展应急预案培训及演练。五是地方党委政府未统筹好发展和安全的关系。安全发展理念不牢，红线意识不强，责任制清单落实打折扣。

七、整改和防范措施

（一）提高认识，坚守红线。安全生产是关系人民群众生命财产安全的大事，是经济社会协调健康发展的标志。牢固树立新发展理念，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线。各责任主体和监管部门要站在生命权高于一切的政治思想，严把关，尽履职。

（二）强化政府领导和监管部门的监管责任。阳新县住房和城乡建设局、城东新区管委会加大执法检查力度，开展专项整治排查行动。按照各自职责和任务清单，组织对在建工程进行全覆盖式排查生产安全事故隐患，发现违法违规行为依法打击。特别是对危险性较大的分部分项工程，要检查到位、监督落实到位，避免同类事故的发生。

（三）落实企业主体责任，履行法定义务。事故责任单位要深刻吸取事故教训，一是要科学制定从主要管理人员到一线施工人员的全员安全生产责任制。二是要开展安全风险辨识评估，特别是对有限空间作业逐一进行排查，健全完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。三是要建立健全安全生产各项规章制度和操作规程，依据行业管理规定，严格执行有限空间作业审批流程和执行流程。四是加强安全生产培训教育，实行全员安全生产培训计划，使从业人员熟悉安全生产的基本常识和本岗位的操作规程，能充分掌握安全风险、应急处置、自救互救等技能方法，经考核合格后方能上岗。

                    阳新城东马家湾道路建设工程“8·5”

                   一般中毒和窒息事故调查组