| 名称 | 阳新富池娲石能源科技有限公司“6·21” 一般高处坠落事故调查报告 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 索引号 | 000014349/2026-21436 | 发布日期 | 2025-10-10 | 发布机构 | 阳新县人民政府“6·21”事故调查组 |
| 文号 | 文件分类 | 市场监管、安全生产监管 | 所属机构 | ||
2025年6月21日,娲石能源科技有限公司在阳新县富池镇娲石矿投绿色环保材料有限公司厂区内石灰石粉仓进行装卸作业时发生一起罐车司机从车辆罐顶坠落的事故,造成1人死亡,0人受伤,直接经济损失约122万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定,2025年7月16日,阳新县人民政府成立了由县应急管理局牵头,县公安局、县总工会等有关部门负责同志为成员的事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请县纪委监委、检察院、长江新区管理委员会派员参加。
事故调查组遵照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经现场勘验、查阅资料、调查相关人员。查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故教训和整改建议。
经调查认定,该事故是一起因运输单位生产安全主体责任落实不到位,作业人员违章作业,属地政府和监管部门监管不到位造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1、事故发生单位
湖北娲石能源科技有限公司[[1]],2017年5月27日注册成立,公司地址湖北省武汉市*************(娲石水泥集团********),法定代表人王**,公司持有道路运输经营许可证,从事道路普通货物运输。
2、事故相关单位
阳新娲石矿投绿色环保材料有限公司[[2]],2020年8月25日注册成立,公司地址湖北省黄石市********,法定代表人蔡*。主要从事建筑骨料加工,于2025年2月开始试生产,目前月产量约60万吨。
3、事故相关单位关系
2024年7月15日,娲石矿投绿色环保材料有限公司与黄石娲石四棵水泥有限公司签订石灰石粉买卖合同,出售骨料加工过程中产生的石灰石粉;
2025年5月15日,黄石娲石四棵水泥有限公司与湖北娲石能源科技有限公司签订石灰石粉运输合同,委托其运输石灰石粉;
2025年6月21日,湖北娲石能源科技有限公司安排熊**驾驶事故发生石粉罐车将石灰石粉从娲石矿投绿色环保材料有限公司厂区转运至大冶市。
(二)事故发生单位及相关单位安全管理情况
1、事故发生单位
湖北娲石能源科技有限公司,公司内部设置技术部、市场部、物流部、办公室。与本事故相关的物流部职责为,负责公司物流运输业务的管理,物流部负责人李*,负责公司的车队管理。公司安全管理人员未持有安全管理资格证。
2、事故相关单位
阳新娲石矿投绿色环保材料有限公司设立骨料分厂、安全部、环保部、办公室等职能部门,员工人数为89人。副总经理李**持有安全生产培训合格证书、安全生产知识和管理能力考核合格证,安全部长童*持有中级注册安全工程师职业资格证,均在有效期内。
(三)事故发生经过
2025年6月21日9时30分左右,娲石能源公司司机熊**驾驶鄂A3****0灰罐车倒车进入娲石矿投公司石灰石粉库,然后熊**从驾驶室下车,手持卸灰遥控器爬至粉罐车顶,打开接灰口端盖(见图1)。

图1.现场作业图
9时55分左右,排队等候接卸灰的运输司机王**在自己车辆的驾驶室内等待十多分钟后下车查看,发现熊**的接卸灰车辆驾驶室没有人,其车顶也不见人影,王**从车辆右侧进入卸灰作业区域,看到熊**躺倒在地面,王**不敢走近,也不确定熊**是否有呼吸,便喊同行的货车司机袁**一同靠近查看情况,发现熊**头戴安全帽,未系安全带,头朝车尾、脚朝车头仰面躺在地上(见图2)。

图2.事故现场图
(四)事故现场情况
1、事故现场位置与布局
事故发生在娲石矿投公司环保收尘车间98A石灰石粉库。该粉库位于生产区域北侧,其上部为石灰石粉储存料仓,下部为卸灰平台,卸灰平台安装有卸灰闸板门、电气控制柜等设备设施,底部为接卸灰车辆停放区域和与之配套伸缩节及防护栏(见图3)。

图3.事故现场图
2、卸灰车辆、安全防护及现场状况
(1)石灰石粉罐车:车牌号:鄂A3****D,灰罐牌号:鄂A***2挂,通亚重工生产,总长14.8m,罐体长10.2m、高3.7m、直径2.3m,24车轮,罐体右侧面设置爬梯通达罐顶;罐顶中央设置三个相同规格接灰口,接灰口内径Φ450mm、外径500mm,其相邻距离2.7m;罐顶两侧分别设置钢质走道板,走道板宽260mm,其外侧设置Φ25mm钢管制作的小栏杆,小栏杆高130mm(见图5)。

图5.事故车辆示意图
(2)卸灰平台安全防护设备设施情况(见图6):企业参照灰罐车的平面形状尺寸,在灰罐车上方设计安装了一圈方形钢管防护栏杆,栏杆上端焊接固定于卸灰平台钢板下方反面,其下端处于自由空旷状态。栏杆上端(即卸灰平台钢板下方反面)离地面高度5.46m,栏杆下端距离地面高度4.25m。

图6.卸灰平台防护情况图
(3)车辆粉罐顶部有三个接灰口,接灰时打开接灰口端盖,按照前、中、后的顺序逐个对接粉罐伸缩节装料,事故发生时接灰口端盖已打开两个,卸灰伸缩节连接中间接灰口内。粉罐顶部走道板积水,灰罐右侧罐体留有人体滑落痕迹,地面遗留一顶安全帽和一双手套,安全帽完好无损(见图7.8)。

图7.罐顶情况图

图8.滑落痕迹图
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
1、人员伤亡情况
事故造成1人死亡,0人受伤,死者熊**,男,56岁,身份证号:4202*************5,家庭住址:湖北省黄石市********。
2、经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),核定事故直接经济损失约为122万元人民币,主要为赔偿费用和丧葬费用等。
(六)其他情况(气象、环境、舆情)
阳新地区2025年6月21日天气:中雨~暴雨,气温22~27℃,东北风2级;9时左右,事故发生地点地面及车辆罐顶有雨水,现场环境温度适宜,光照等其他环境条件满足工作要求。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应
2025年6月21日14时35分,县应急局指挥中心接县委办来电,富池镇发生一起生产安全事故。
14时45分,富池镇政府书面报告事故情况。
15时21分,县应急局向县委办、县政府办、市应急局书面报告事故情况。。
16时55分,县应急局指挥中心接到娲石矿投绿色环保材料有限公司报告事故情况。
此次事故发生后,事故发生单位娲石能源科技有限公司未在事故发生后及时报告,超过报告规定时限,属于迟报安全生产事故的情况。
(二)事故现场应急处置和医疗救治情况
9时56分,袁**向娲石矿投公司安全总监童*报告情况。
9时57分左右,童*驾驶车辆到达现场,发现熊**仰面躺在地上,两手收缩于两肩胛处,安全帽戴在头上,脸色苍白,有呼吸但没有意识,呼叫没有回应。
10时左右,童*组织李**、吴**将熊**抬上自己的私家车送往阳新县人民医院,童*在去往医院的途中拨打120急救电话。
童*驾驶的私家车与120救护车在碧庄村村委会相遇,随即熊**被转移到120救护车继续前往医院。
10时20左右,熊**被送达医院。
13时左右,医院宣布熊**经抢救无效死亡。
(四)事故应急处置评估
事故发生后,未能第一时间发现坠落人员情况,现场作业人员发现熊**坠落后及时报告情况,娲石矿投绿色环保材料公司安全部长童*及时将**送医,救援符合当时实际情况。善后处置及赔偿已协商赔付到位,家属情绪稳定无过激表现,未发生次生灾害和影响社会稳定事件。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
熊**未佩戴安全带在车辆罐顶作业,且未取得高处作业证件,由于当天有雨,造成车辆罐顶积水,罐体湿滑,熊学胜在罐顶移动时不慎从车顶坠落。
(二)其他可能因素排除
经事故调查组对现场勘察、对相关人员询问,结合技术鉴定报告综合分析,排除了人为破坏和突发灾害因素。
(三)间接原因分析
1、娲石能源科技有限公司
安全生产管理机构不健全。公司未成立安全管理机构或配备安全管理人员。全员安全生产责任制与实际岗位配置和分工不符,安全生产分工不明,职责边界不清。公司管理人员未取得安全生产管理资格证。
安全管理制度执行流于形式。熊**未履行入职流程,未与公司签订劳动合同,未依法购买安全生产责任险。未如实记录熊**“三级”安全教育培训、岗位操作规程培训及作业现场安全注意事项交底情况。高处作业人员未取得高处作业证进行高处作业。
2、娲石矿投绿色环保材料公司
安全管理存在漏洞。制订了外来施工队伍安全管理制度,但未将外来运输单位纳入外来施工队伍管理,未与娲石能源科技有限公司签订专门的安全管理协议,明确各方安全管理责任。未对外来人员进行入厂培训,未将外来作业人员纳入企业统一管理。
特种作业管理不当。《粉罐卸灰作业注意事项及操作规程告知书》中规定粉罐卸灰处无人值守,但卸灰作业司机高处作业属于特种作业范围,与特种作业规定应当安排专人管理,落实安全措施相悖,由于特种作业未安排专人管理,未能及时发现熊学胜未持有高处作业证进行高空作业、未佩戴安全带等违章作业行为并制止。
四、有关责任单位存在的问题
(一)娲石能源科技有限公司
一是娲石能源科技有限公司未按规定[[3]]设置安全管理机构或专职安全生产管理人员;二是安全管理制度不健全,未按规定[[4]]建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;三是安全教育培训不到位,未按规定[[5]]组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;四是特种作业管理规定落实不到位,高处作业人员未按规定[[6]][[7]][[8]]取得特种作业许可证。
(二)娲石绿色环保材料有限公司
一是对外来作业单位管理不严,未按规定[[9]]签订安全管理协议;二是安全管理制度存在漏洞,未将外来运输单位纳入外来作业队伍管理;三是特种作业管理不到位,特种作业人员未持证上岗,高处作业未按规定[[10]]安排专门人员进行现场安全管理。
(三)地方党委政府
阳新县富池镇人民政府。对辖区内工贸企业的外来作业队伍管理不严,未能有效督促企业及时整改第三方作业队伍的“违章”作业行为,对企业安全教育培训的指导检查力度不足,使企业安全教育培训流于形式,教育效果不佳。
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
(一)免于追究责任人员
熊**,未取得高处作业证从事高处作业,高处作业未佩戴安全绳,从车顶坠落。对事故的发生负有责任,鉴于其在事故中已经死亡,免于追究责任。
(二)事故涉及有关单位和人员的行政处罚
1、娲石能源科技有限公司
该公司未设置安全管理机构或配备专职安全管理人员、安全教育培训不到位,高空作业人员未按规定取得特种作业许可证,未与员工签订劳动合同,未依法购买安全生产责任险。对事故发生负有责任,由阳新县应急管理局依据有关法律规定对其作出行政处罚。
王**,男,中共党员,娲石能源科技公司法定代表人。未设置安全管理机构或专职安全生产管理人员、未建立健全本单位安全管理制度,未在规定时限内报告安全生产事故,对事故发生、迟报负有责任,由阳新县应急管理局依据有关法律规定对其作出行政处罚,建议公司党委依据《安全生产领域违纪行为适用〈中国共产党纪律处分条例〉若干问题的解释》第六条[[11]]第一款第三项、第六条第二款给予处理,并将处理结果报阳新县安委办备案。
2、娲石绿色环保材料有限公司
该公司对外来作业队伍管理不到位,未将外来运输队伍纳入外来施工队伍管理,特种作业人员未持证上岗,未对外来作业人员进行安全教育培训,高处作业未安排专门人员进行现场安全管理,对事故发生负有责任,由阳新县应急管理局依据有关法律规定对其作出行政处罚。
蔡*,男,中共党员,娲石绿色环保材料公司法定代表人。未督促落实本单位安全生产管理制度,对事故发生负有责任,由阳新县应急管理局依据有关法律规定对其作出行政处罚,并将处理结果报阳新县安委办备案。
(三)相关责任人责任认定及处理建议
李*,男,群众,湖北娲石能源科技公司物流部负责人。落实本公司安全生产规章制度不到位,未组织新进员工进行“三级”安全教育培训。对事故发生负有直接责任。建议湖北娲石能源科技公司依规定处理,并将处理结果报阳新县安委办备案。
李**,男,中共党员,阳新娲石矿投绿色环保材料有限公司副总经理,组织实施本公司安全生产工作不力,未能有效督促外来作业单位落实本单位安全管理规定。对事故发生负有重要领导责任。建议阳新娲石矿投绿色环保材料有限公司依公司规定处理,并将处理结果报阳新县安委办备案。
童*,男,中共党员,阳新娲石矿投绿色环保材料有限公司骨料分厂负责人、安环部长。未按制度落实特种作业管理规定,未安排专人进行管理,落实各项安全措施。对事故发生负有重要管理责任,建议阳新娲石矿投绿色环保材料有限公司依规定处理,并将处理结果报阳新县安委办备案。
(四)相关单位责任认定及处理建议
阳新县富池镇人民政府。对辖区内企业的外来作业队伍管理方面指导督促力度不足,负有属地管理责任。建议向阳新县人民政府作出深刻的书面检查,并将处理结果报阳新县安委办备案。
行业监管部门。建议交由事故发生单位所在地人民政府处理,并将处理结果报阳新县安委办备案。
六、事故主要教训
(一)对安全生产重视程度不够,安全意识淡薄。事故发生单位在生产经营过程中未按照法律要求设置安全管理机构,安全生产工作职责边界不清,致使安全教育培训、安全管理存在疏忽漏洞,导致员工未能接受安全教育培训,作业时未能采取有效的安全防护措施。
(二)责任意识不强,落实安全生产责任不到位。部分管理人员对自身安全职责认识不清,对外来作业单位的安全管理方面存在漏洞,现场管理对外来作业单位一交了之,导致现场作业人员未系安全带,应当采取的安全措施未按制度落实。
(三)安全生产管理不善,管理制度悬空。虽然建立了安全生产制度体系,但存在"有章不循"现象,特种作业未进行现场监督管理、新员工未经安全教育培训上岗作业等问题,多重隐患因素影响,最终造成事故发生。
七、事故整改和防范措施
(一)湖北娲石能源科技有限公司
一是按照法律要求建立健全安全管理机构、安全管理制度,制定全员安全生产责任制和岗位操作规程等。二是加强特种作业管理,履行特种作业票证许可制度,从业人员持证上岗。三是加强员工管理,对公司的新进员工开展“三级”安全教育培训,增强从业人员安全意识和业务技能,杜绝“三违”行为,做到“四不伤害”。
(二)阳新娲石矿投绿色环保材料有限公司
一是建立健全外来运输单位作业管理制度,签订安全管理协议,明确安全管理职责。二是加强作业现场管理,特种从业人员必须持证上岗,严格落实特种作业票证许可制度,落实专门管理人员进行现场监护。三是加强对外来运输作业单位的安全教育培训,将运输队伍司机纳入本公司培训范围统一管理,坚决杜绝以包代管行为。
(二)富池镇政府
一是加强对企业外来作业队伍的监督检查力度,有效制止“三违”行为,确保生产安全;二是要加强对企业安全教育培训工作的指导力度,保证安全教育培训的针对性和实效性,避免安全教育培训流于形式。
[[1]]湖北娲石能源科技有限公司:统一社会信用代码:91420100MA4KUH2G63,公司类型:其他有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)。经营范围包括新兴能源技术研发;合同能源管理;生物质能技术服务;生物质成型燃料销售;太阳能发电技术服务;储能技术服务;新材料技术研发;碳减排、碳转化、碳捕捉、碳封存技术研发;建筑材料销售;非金属矿及制品销售;再生资源销售;煤炭及制品销售;润滑油销售;建筑废弃物再生技术研发;建筑装饰材料销售;水泥制品销售;砼结构构件销售;建筑用钢筋产品销售;金属材料销售;化工产品销售(不含许可类化工产品);专用化学产品销售(不含危险化学品);货物进出口;国内货物运输代理;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);租赁服务(不含许可类租赁服务);道路货物运输站经营;装卸搬运。
[[2]]阳新娲石矿投绿色环保材料有限公司:统一社会信用代码:91420222MA49JRC06N,公司类型:其他有限责任公司,经营范围包括机制砂、干粉砂浆、建筑骨料、人造大理石、淤泥环保砖的开发、生产与销售;新型建材研发;建筑固体废弃物的回收利用;货物装卸、仓储、运输服务(不含危化品和易燃易爆品)。(涉及许可经营项目,应取得相关部门许可后方可经营)
[[3]]《中华人民共和国安全生产法》(2021年)第二十四条:矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营单位,从业人员超过一百人的,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。从业人员在一百人以下的,应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。
[[4]]《中华人民共和国安全生产法》(2021年)第二十一条第一项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设。
[[5]]《中华人民共和国安全生产法》(2021年)第二十一条第三项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
[[6]]《中华人民共和国安全生产法》(2021年)第三十条第一款:生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。
[[7]]《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(安监总局令第30号,2010年)第五条:特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格,取得《中华人民共和国特种作业操作证》后,方可上岗作业。
[[8]]《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(安监总局令第30号,2010年)附件《特种作业目录》3:高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。
[[9]]《湖北省安全生产条例》(2022年)第二十三条第二款:生产经营单位委托其他具有专业资质的单位从事动火、受限空间、盲板抽堵、吊装、动土、断路作业、高处作业、临时用电以及临近高压输电线路、输油(气)管道、爆破、建(构)筑物拆除、装卸等作业以及其他危险作业的,应当在作业前与受委托方签订安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理责任。
[[10]]
[[11]]《安全生产领域违纪行为适用〈中国共产党纪律处分条例〉若干问题的解释》(2007):六、国有企业(公司)和集体所有制企业(公司)的工作人员,违反安全生产作业方面的规定,有下列情形之一的,依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条(2023年修订后为第一百四十九条)规定处理:(三)未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格,允许从业人员上岗,致使违章作业的。
其他企业(公司)的工作人员有前款规定情形的,依照前款的规定酌情处理。
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