2021年12月21日9时27分左右，阳新娲石建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元。

事故发生后，县应急管理局、富池镇政府有关领导高度重视，立即赶赴现场开展事故处置，督促企业做好善后处理工作，认真汲取事故教训，全面开展隐患排查治理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定， 2021年12月22日，县政府成立了由县委常委、常务副县长柯*国任组长，县政府办副主任王*华、县应急管理局局长汪*林、县纪委常委陈*强任副组长，县应急管理局、纪委监委、公安局、总工会等有关部门负责同志为成员的阳新娲石建材有限公司12·21一般机械伤害事故调查组，并邀请县检察院有关同志参加。事故调查组委托黄石市安全技术学会对事故进行了勘察和技术鉴定。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故发生单位基本情况

（一）阳新娲石建材有限公司。位于阳新县富池镇老渡口，2012年7月18日注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91420222050017214A;公司住所：阳新县富池镇老渡口，现法定代表人蔡*（2021年12月20日原法人张*辞职后，蔡力继任）；公司经营范围：建筑石料用灰岩开采、销售；砂岩、页岩、黄土销售；机制砂、生产销售。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。

娲石建材公司下设主要生产部门（车间）有骨料分厂、供销部、综合办公室、调运中心等二级单位，事故发生在骨料分厂生产一班。

企业现有员工总数82人，安全生产主要负责人明*福、副厂长兼安全管理人员杨*均持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内。

（二）鄢陵县旺达机电设备修配厂。2011年12月14日注册成立，类型为个体工商户，统一社会信用代码92411024MA41QT9890;公司经营场所鄢陵县张桥镇后张村303号，经营者张*武；公司经营范围：冷却器配件、散热器配件，机电设备配件的清洗、防腐、维修及销售；滚筒包胶。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）事故发生单位之间的关系

2017年6月19日，娲石建材公司与旺达修配厂通过内部询价方式签订《滚筒包胶购买合同》，2021年11月28日，旺达修配厂委托陈*军为乙方代理人双方补签了《维修合同》和《外包作业安全协议》。

二、事故发生经过、应急救援、事故报告和善后工作

（一）事故发生经过

2021年12月21日8时左右，旺达修配厂负责人陈*军计划对娲石建材公司A线13.21和13.30皮带机滚筒包胶作业。便找到娲石建材公司生产班副班长汪*云，要求其对13.21与13.30两条皮带机断电。汪*云随即联系电工副班长项*东并填写13.21、13.30两条皮带机停电工作票，然后通知电工柯*伟进行断电，在抽屉式电源开关挂上“禁止合闸 有人工作”安全警示标识牌。

8时20分左右，陈*军与汪*云共同确认13.21、13.30皮带停电后，陈*军安排旺达修配厂员工陈*为组长，陈*鲁为组员进入骨料车间，对13.30皮带滚筒包胶作业准备，自己和陈*安为一组在13.21皮带滚筒包胶作业。

8时30分左右，陈*在13.30皮带滚筒包胶现场教导陈*鲁怎么干，自己离开了。9时左右，汪*云在巡视中发现12.10皮带头滚处有积料，在确认该皮带的头滚、吊滚、尾滚及皮带周围上下均没有影响安全启动的人员及障碍物后，即从12.10皮带天桥走到12.10皮带机头就地操作箱，准备点动皮带将积料输送至料仓。

9时27分05秒，汪*云来到12.10皮带机头就地操作箱，使用专用钥匙将皮带控制功能开关切换至就地位置，对12.10皮带机点动按钮启动，将皮带上的物料输送至料仓；与此同时，陈*正站在处于热备用状态的12.10皮带配重滚筒防护格栅上检查该滚筒包胶磨损情况，受到突然启动皮带滚筒的振动而失稳滑跌，身体被卷入滚筒与皮带之间。

（二）应急救援情况

9时28分左右，同组施工的陈*鲁见此情形，立即跑出皮带滚筒配重间呼喊救援，并向旺达修配厂现场负责人陈*军报告情况，附近闻听人员向娲石建材公司厂长明*福报告。

明*福等接到报告立即赶到现场，看到当事人陈*臀部及以下被滚筒与皮带压住，上身趴在滚筒上不能动弹，随即同陈*军、陈*等人一起施救，娲石建材公司张*拨打120急救电话。

约30分钟后，陈*被抬下吊滚，同时120救护人员到达，经120急救医务人员现场检查确认，陈*已无生命体征。

（三）事故报告情况

10:15分左右，阳新县应急管理局接到蜗石建材公司电话报告，11：19分左右，接到鄢陵县旺达机电设备修配厂书面事故报告。11：34分县应急局接到富池镇人民政府书面报告。12：30分县应急局向市应急管理局，县委办、县政府办书面报告事故情况。

（四）人员伤亡及善后工作情况

本次事故造成1人死亡，死者陈*，男，1997年4月6日出生，汉族，**省**市**县**镇长河村民委员会脚巴岩组*号附*号。

事故发生后，县应急管理局、富池镇政府督促娲石建材有限公司妥善处理善后事宜。12月25日，娲石建材有限公司与陈*亲属签订了160万元的赔偿协议。  

三、应急处置评估

阳新县人民政府、富池镇政府和县应急管理局接到事故报告后，高度重视，相关负责人靠前指挥，组织事故单位积极救援，排查和消除事故安全隐患，事故现场得到及时控制，防止次生伤害发生。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

死者陈*忽视安全，违章作业，在未办理停电隔离的皮带机上滚筒包胶作业，被卷入挤压致死。

（二）间接原因

1、阳新娲石建材有限公司。（1）现场管理不到位。对外包方施工作业的指导与监护缺失，没有指派专人现场跟班协调监护，皮带机启动前安全确认不到位。（2）隐患排查治理不到位。12.10皮带配重装置处的安全防护围栏垮塌，皮带启动时振动较大，更增加其晃动和不稳固性，致使滚筒与皮带处于不安全状态。娲石建材有限公司未及时排查隐患进行整改。（3）安全培训不到位。一是甲乙双方所提供《安全培训记录》等资料的内容，对施工作业人员如何做好自保、互保，以及如何做好包胶工作的安全确认等基本内容，描述不具体、不全面；二是对当事人陈*安全教育培训及考试的内容，其岗位针对性不强，“确认维修具体位置”、“防止走错间隔”等基本规定没有涉及；三是当事人辨识与防范风险的安全意识淡薄和安全技能较差，凸显对其所进行的安全教育培训工作不扎实。（4）《检修停电工作票》格式制定不完善，相关人员签字及审批手续不严谨。一是没有工作负责人、工作票签发人、工作许可人和工作班成员填写的内容；二是票面对工作监护人、工作班成员等主要人员的安全交底没有签字确认，其相关安全措施的交代与执行情况不明确，安全确认不严谨；三是工作票只有一式一份，现场作业人员没有持票工作，导致其未准确掌握工作位置与内容，以及对安全措施要求掌握不准确。

2、鄢陵县旺达机电设备修配厂。（1）对施工作业监护不力，工作负责人直接进入危险区域作业，一旁施工配合人员的工作经验和能力缺乏，不足以对危险作业提供有益的监护意见。（2）教育培训不到位。当事人及其当班人员，缺乏对国家、企业有关矿山安全规程与安全职责等岗位基本要求的学习与掌握。（3）滚筒包胶的工作联系及其安全措施的执行与落实，只在单位负责人之间口头进行，具体施工人员没有参与，具体施工位置没有得到现场确认与明确告知，致使施工作业人员“走错间隔”，误将12.10皮带机配重滚筒当成13.30皮带机。

3、富池镇政府。属地监管责任落实不力，督查指导不到位，未及时督查娲石建材有限公司排查存在的各项问题，未严格督促企业落实企业主体责任。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，阳新娲石建材有限公司12·21一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免予责任追究的人员

陈*健，男，24岁。在本次事故中，没有认真核实所断电皮带机的正确标号和应包胶滚筒的具体位置，误将12.10皮带机配重滚筒当成13.30皮带机配重滚筒，上至未断电的12.10皮带机配重区域检查配重滚筒包胶磨损情况，忽视安全，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中已死亡，建议免予追究责任。

（二）建议事故责任单位处理的人员

1、汪*云，男，36岁，娲石建材有限公司生产班副班长。在本次事故中，对安全监督管理不到位，组织安全教育培训不到位，对外包方施工作业的指导与监护缺失，没有全程现场跟班协调监护，皮带机启动前安全确认不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议娲石建材有限公司给予撤职并调离岗位处理。

2、明*福，男，53岁，娲石建材有限公司骨料分厂厂长。在本次事故中，安全管理制度落实不到位，现场管理不到位，隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患，安全教育培训不到位，对外包公司的安全生产培训时限不足，对事故的发生负有主要领导责任，建议娲石建材有限公司按公司管理制度给予处理。

（三）建议给予行政处罚的责任单位和人员 

1、娲石建材公司。在本次事故中，现场管理不到位，隐患排查治理不到位，未及时排查隐患进行整改，安全生产教育培训不到位，安全制度不健全，对事故发生负主体责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条的规定，建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。 

2、鄢陵县旺达机电设备修配厂。在本次事故中，现场作业监护不力，安全措施落实不到位，安全教育教训不到位，对事故发生负主体责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十三条的规定，建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。 

3、蔡*,男，59岁，娲石建材公司法人代表、总经理，全面负责公司全面工作。在本次事故中，未完善安全生产规章制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）款、第（五）款的规定，建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

4、陈*军，男，35岁，鄢陵县旺达机电设备修配厂现场负责人，负责项目全面工作。在本次事故中，对员工安全教育培训不到位，现场安全管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）款的规定，建议由阳新县应急管理局依法给予行政处罚。

（四）对相关监管人员追责建议

张*杰，男，34 岁，阳新县富池镇经委办主任，主管安全生产工作。在本次事故中，对娲石建材有限公司安全生产管理工作督查指导不力，对事故负监管领导责任。其行为违反了《湖北省安全生产党政同责实施办法》第六条的规定，建议依照《湖北省安全生产党政同责实施办法》第十一条的规定，由富池镇给予通报批评处理。

（五）对属地政府的追责建议

阳新县富池镇政府。在本次事故中，落实属地责任不到位，督促指导娲石建材有限公司落实安全生产主体责任不力，其行为违反了《湖北省安全生产党政同责实施办法》第六条的规定，建议依照《湖北省安全生产党政同责实施办法》第九条的规定，由县安委办对富池镇政府进行全县通报批评处理。

六、整改措施及建议

（一）加强现场安全管理，严格落实企业主体责任。娲厂建材有限公司要吸取事故教训，举一反三，继续加强安全生产投入，进一步落实企业主体责任，加强企业隐患排查治理，定期检查安全防护系统和设施，要强化现场安全管理，严格遵守和执行各项操作规程和安全管理制度，特别是加强对施工作业的协调联络与施工现场的监督管理。一是娲石建材有限公司应切实履行合同要求，指派专人参与施工现场的旁站式监督管理，加强统一协调，及时联系处理施工中的各种异常情况；二是外包方应合理组织施工力量，恰当指派工作监护人员，充分发挥施工监护人的作用，切实履行监护职责，避免类似监护人能力与经验不足的问题。

（二）加强安全教育培训，提升企业员工安全意识。娲石建材有限公司要切实加强全员的安全意识和安全技能培训，提高安全生产业务水平,建立个人培训档案，严格新员工入厂三级安全教育培训和日常安全技能培训与考试，培训与考试要结合岗位特点有针对性，以切实增强员工的安全意识，提高其自我保护的安全技能，做好自保互保工作。

（三)完善更新安全设施，提升企业本质化安全。娲石建材有限公司要进一步完善更新安全设施设备。一是在集中配重间等可能发生人身伤害的危险场所装设远程视频监控，以便能及时发现和处理故障；二是配备对讲机等联络工具，以便集控室及就地操作人员能及时与现场人员保持紧密联络；三是完善就地设备标号，及时维修防护栏杆等安全设备设施，条件许可时在集中配重间加装停机连锁保护装置或紧急停机开关，以有效提高设备系统本质安全水平。

（四）完善安全管理制度，落实安全生产责任制。一是制定和完善设备检修停电工作票制度，明确工作票“三种人”（签发人、负责人、许可人）在工作中的安全职责，做到有章可依；二是完善《检修停电工作票》票面内容，让“三种人”在工作票中对检修停电范围、安全措施的完善性与落实情况进行签字确认，承担责任，多道把关；让其他工作班成员对其所接受安全交底的内容签字确认，压实责任，全面把关；三是工作负责人（现场具体施工人员）和工作许可人，应共同到现场指认、核实工作范围，施工具体位置及安全措施执行与落实情况，落实责任，最终把关。

（五）进一步加强安全监管，严格安全生产执法。富池镇政府要切实履行属地管理责任，要督促企业抓实安全风险分级管控机制和隐患排查治理双重预防机制建设，督导企业及时消除各类隐患，严格执法，从严处理，减少生产安全事故的发生。

阳新娲石建材有限公司

12·21一般机械伤害事故调查调查组

2022年3月10日