为贯彻落实习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和各级党委政府关于健康扶贫工作的决策部署，解决农村贫困人口基本医疗保障相关问题，根据《关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施》（鄂办发[2019]18号）、《湖北省医疗保障局关于落实<关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施>的指导意见》（鄂医保发[2019]35号）、《黄石市农村贫困人口基本医疗保障实施办法》（黄卫发[2019]2号）有关规定，制定本实施细则。

第一条  农村贫困人口基本医疗保障坚持“政府主导、基本保障、分类救治、简化便民”的基本原则。

第二条  本细则的保障对象为2014年以来扶贫部门认定的全部农村贫困人口（包括已脱贫人口、标记未脱贫人员、新增贫困人口）。

第三条  农村贫困人口在县域内定点医疗机构或按规定办理转诊手续并在县域外指定医疗机构住院，政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右；大病、特殊慢性病县域内门诊政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右；农村贫困人口县域内或按规定办理转诊手续并在县域外指定医疗机构就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。贫困人口个人年度累计负担医疗费用，由符合政策规定的住院和慢性病门诊个人负担医疗费用合并计算。

第四条  分类别合理确定贫困人口参加城乡居民基本医保所需个人缴费部分差异化补贴标准，对特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、丧失劳动能力残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等六类特殊人群给予全额参保补贴。对其他农村贫困人口实行定额补贴，补贴标准为200元/人/年。

本细则施行前贫困人口参保资助标准按原规定执行。集中缴费期后新增贫困人口，已缴纳的个人保费不予退还；未缴费的，由税务部门按规定征收个人保费应缴部分，扶贫部门协调财政部门落实个人保费补贴部分及财政配套资金。

第五条  严格执行基本医保省定倾斜性政策，农村贫困人口特困供养、孤儿、最低生活保障对象等特殊人群县域内住院不设起付线，经转诊县域外住院起付线按我县基本医保规定标准执行。其他贫困人口住院起付线按照我县基本医保规定标准执行。严禁自行取消住院起付线。

第六条  贫困人口在县域内住院治疗的，基本医保政策范围内报销比例一级医疗机构为90%（其中乡镇卫生院和社区卫生服务中心为95%）、二级医疗机构为80%、三级医疗机构为70%，贫困人口在县域外指定医疗机构住院治疗所发生的符合基本医保政策的医疗费用，其报销比例按我县现行基本医保政策规定执行。

第七条  大病保险起付标准为5000元。一个保险年度内贫困人口多次住院只扣除一次大病保险起付标准。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。符合大病保险保障范围的个人负担累计金额在起付标准以上至3万元（含）以下部分报销65%、3万元以上至10万元（含）以下部分报销70%、10万元以上部分报销80%。全面取消大病保险封顶线。

第八条  建档立卡贫困人口住院政策范围内医疗费用经基本医保报销后未超过大病保险起付线的，按70%比例给予基本住院救助，其中特困供养人员、孤儿按100%比例给予基本住院救助；超过大病保险起付线的，经大病保险报销后，在年度救助限额内按75%比例给予重特大疾病住院救助，其中特困供养人员、孤儿按100%比例给予重特大疾病住院救助。

建档立卡贫困人口患有《阳新县农村贫困人口门诊特殊慢性病医疗保障实施办法》（阳政办函[2018]48号）文件规定的慢性疾病，需要长期服药和门诊治疗的，经县医保局认定后，应在定点医院治疗，经基本医保、大病保险报销赔付后，参照住院救助比例纳入医后救助。不属于文件规定的慢性病种，但需要长期服药治疗，且在定点医院发生门诊医药费用负担沉重的，按照“一事一议”的形式，纳入医后救助。

住院起付线不纳入医疗救助范围，全年累计救助金额不超过6万元。定额门诊救助，按原标准执行。

第九条  保障对象政策范围内医疗费用按照基本医保、大病保险、医疗救助报销后待遇不足部分，以及贫困人口按规定报销后政策范围内个人实际负担医疗费用超过5000元以上部分，由医疗补充商业保险进行兜底保障。政策范围外医疗费用及住院起付线不纳入5000元兜底保障范围。

第十条  政策范围内费用是基本医疗保险“三个目录”内可报销的费用。特殊药品个人先行自付费用、乙类药品耗材个人先行自付费用、乙类耗材限价外费用、县域外住院办理转诊手续降低报销比例的政策范围内费用等原则上纳入医疗救助或兜底保障报销。违规未转诊、未及时结算扣减政策范围内费用，不纳入医疗救助及兜底保障报销。

第十一条  统筹应急救助、慈善救助、临时救助、医院减免等贫困人口医疗救助政策，救助的重点是因病导致生活困难或“三个目录”外费用较高的贫困人口。

第十二条  做好贫困人口各项基本医疗保障政策衔接，避免保障不到位或重复保障等问题。

贫困人口7月31日24时前入院发生的住院费用及门诊慢性病费用，按照黄人社发〔2018〕13号文件规定报销。8月1日0时后入院发生住院和门诊慢性病费用，按照本实施细则规定报销。

贫困人口享受县域内慢性病门诊医疗保障待遇时，所认定疾病属基本医保门诊特殊慢性病病种范围的，先按规定享受基本医保及大病保险待遇；属医保、残联等救助范围的，按医保、残联等部门规定继续享受医疗救助保障待遇；最后由补充医疗保险兜底保障至本办法规定的待遇标准。

参加职工基本医疗保险的贫困人口，按规定享受职工基本医疗保险待遇后，由补充医疗保险实施兜底保障，确保其医疗保障水平达到保障目标。

贫困人口意外伤害（他方责任除外）和住院分娩，县域内就医经基本医保、大病保险和医疗救助按现行城乡居民基本医疗保险普惠政策报销后，由补充医疗保险实施兜底保障，确保其医疗保障达到保障目标。

在统筹区域外参加基本医保的农村贫困人口，经在参保地基本医保、大病保险报销后，由县医保局、商业保险承保公司落实医疗救助和兜底保障，确保其医疗保障达到保障目标。

第十三条  建立“一事一议”机制。对下列特殊情形纳入贫困人口基本医疗保障“一事一议”机制进行处置：贫困人口身份证号等参保信息错误导致不能正常享受政策的；已通过贫困人口评审但国网未更新的；新生儿涉及兜底保障的；罕见疾病需要门诊治疗的；其他需要处置的。“一事一议”事项由县健康扶贫工作领导小组会议进行集体讨论决定，要坚持实事求是，本着解决实际问题的原则，不得随意突破政策规定。

第十四条  坚持基本医疗保障“保基本，兜底线”的原则，加强贫困人口就医管理。落实分级诊疗制度，严格遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则。

贫困人口慢性病门诊原则上在县域内定机构、定处方、定用药范围、定服务，未按规定发生的门诊医疗费用不纳入基本医疗保障范围。县域外门诊慢性病特殊药品定点机构为：黄石新世纪医药连锁有限公司、国药控股湖北国大珍药堂分店、武汉蓝天医院。就医管理由县医保局牵头另行制定，具体病种按照《黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种目录》（51种）执行。

贫困人口县域外定点救治医疗机构在本省基本医疗保险异地就医联网结算的定点医疗机构中选择，具体为市级7家：黄石市中心医院(含普爱院区)、黄石市妇幼保健院、黄石市爱康医院、黄石市精神病医院、黄石市二医院、黄石市五医院、黄石市中医院；省级9家：武汉同济医院、武汉协和医院、湖北省人民医院、武汉中南医院、湖北省肿瘤医院、武汉亚洲心脏病医院、湖北省妇幼保健院、武汉市医疗救治中心、武汉市中心医院。贫困人口定点救治协议由县医保局牵头制定，县政府与定点救治机构签订。因病情需要转往县域外定点救治医疗机构诊治的，必须经县级二级以上公立医疗机构审核同意方可转诊，原则按先本市、再本省定点救治医疗机构进行转诊。

贫困人口需长期异地定居（含异地务工人员）的，到参保地医保经办机构办理登记手续，如因病在居住地医疗机构住院治疗的，住院后报告并于30日内凭相关病历资料到县域内医保经办机构办理住院备案手续；贫困人口临时外出，异地突发急症住院治疗的，入院后报告并于30日内凭相关病历资料到县域内医保经办机构办理住院备案手续。

贫困人口未按规定办理县域外就医手续的，不享受健康扶贫政策待遇。

定点医疗机构应严格执行“三个目录”政策相关规定，规范诊疗服务行为，严格执行出入院标准。定点医疗机构不得擅自使用和提供“三个目录”外药品、医用材料和诊疗项目，如确因病情需要使用的，应事先书面告知并征得贫困人口患者本人或其家属签字同意，未征得患者同意的“三个目录”外费用由定点医疗机构承担。

严格执行政策范围外医疗费用控制政策。贫困人口“三个目录”外医疗费用占医疗总费用比例，县域内一级医疗机构不超过3%、二级和三级医疗机构不超过8%，县域外三级医疗机构不超过10%。超出规定比例的“三个目录”外医疗费用，由定点医疗机构承担。

第十五条  各地各级定点医疗机构要创造条件为贫困人口就医提供方便，全面落实各项便民服务政策。

贫困人口在县域内定点医疗机构办理住院手续时，除住院起付线外无需缴纳住院押金，医疗机构可收取身份证件或社会保障卡复印件办理住院登记手续，同时与患者或其家庭成员签订先诊疗后付费协议，并向贫困患者告知健康扶贫基本医疗保障政策的相关规定。贫困人口住院期间须遵从医嘱，不得提出过度医疗要求，并按医嘱及时办理出院手续，缴纳按规定应由个人负担的医疗费用。

县域内一级以上定点医疗机构要开辟贫困人口绿色就医通道，开设“一站式”结算服务窗口，并在院内张贴提醒标识。加强卫健、医保、民政、扶贫、残联、保险等部门沟通协作和信息联通，定点医疗机构应按照有关规定和要求及时改造升级医院管理信息系统，与基本医保信息系统互联互通，确保贫困人口出院时一个窗口办理、“一票制”结算。

第十六条  强化行业监管和责任追究。

卫健局和医保局要加强日常巡查和现场检查，着重对医疗机构放宽入院指征、挂床住院、大处方、大检查等违规行为进行查处，发现有以上违规行为的，取消医疗机构贫困人口定点救治资格。

建立农村贫困人口主观过度医疗刚性约束机制，对不合理就医、不合理住院、恶意欠费、恶意告状等行为进行有效劝导和约束，防止“小病大治”、过度追求优质医疗资源等行为。

各定点医院要严格核对、甄别贫困人口信息，防止出现非贫困人口弄虚作假、冒名顶替享受优惠政策。农村贫困人口恶意逃费、欠费的，定点医疗机构要及时上报县卫健局，一方面由乡镇、村干部以及结对帮扶人进行催缴并批评教育，一方面县医保局在医保结算系统中将政策优惠栏项目标识为“限制”，在未结清欠费前不再享受健康扶贫各项优惠政策。

第十七条  卫健部门履行健康扶贫牵头责任，协调部门共同做好基本医疗保障。提升基层医疗服务能力，确保农村贫困人口县域内就诊率达到90%以上。加强对医疗服务行为的监管，将农村贫困人口住院率、医疗费用增长率等指标纳入对医疗机构的考核范围。做实贫困人口家庭医生签约服务工作。

医保部门履行基本医保工作牵头责任，加强基金预算管理，全面改革支付方式。开展打击欺诈骗取医保基金专项治理，建立长效机制。充分利用医保智能监控系统，对医疗机构服务行为进行智能化、全过程监管，变事后监管为事前提醒、事中监控。

扶贫部门负责加强对基本医疗保障政策落实的督办和考核。加强农村贫困人口动态管理，对于因病致贫的贫困边缘人口、因病返贫的农村贫困人口要做到应纳尽纳，确保农村贫困人口及时享受健康扶贫政策。

民政部门负责做好最低生活保障对象、特困供养对象、孤儿等特殊对象认定工作，做好临时救助、慈善救助等工作。

财政部门负责督促各地落实各项保障资金，加大投入力度，加强资金使用监管。

残联部门负责落实残疾对象相关医疗政策，加强贫困残疾人口相关医疗救助资金的使用监管和残疾康复定点医疗机构的监管。

商业保险经办机构负责医疗补充商业保险政策落实和资金管理，及时合规理赔。

第十八条  按照贫困人口识别标准，建立健全贫困人口精准识别和退出机制，依据规定对已脱贫人口和新增贫困人口进行确认和调整。每年基本医保个人预缴费启动前，扶贫部门将全国扶贫开发信息系统中贫困人口基础信息以公函形式告知地税、医保和卫健部门。如果当年基本医保个人预缴费启动后，因动态调整等原因造成贫困人口信息发生变更的，扶贫部门要及时以公函形式告知地税、医保部门。医保部门对贫困人口信息照单全收，并及时交换至“一站式”结算信息系统，确保贫困人口基本医疗保障倾斜待遇及时落实。卫健部门做好因病致贫、返贫人口患病核查工作，及时更新维护数据信息并准确上传至全国健康扶贫动态管理系统。

第十九条  坚持正确舆论导向，统一政策解释和宣传口径，加强健康脱贫政策与成效宣传。通过宣传教育和专项培训，合理引导群众预期，使各级干部统一思想认识，广大贫困人口了解掌握政策，社会各界理解支持，营造实施健康扶贫工作的良好氛围，增强脱贫攻坚信心和决心。

第二十条  本实施细则自2019年8月1日起正式施行，有效期至2020年12月31日止。执行期间，原有规定与本细则不一致的，以本细则为准，上级有新规定的，从其规定。

本实施细则由县卫健局、县医保局、县扶贫办、县民政局、县财政局、县残联、中国人民财产保险公司阳新县支公司负责解释。

阳新县卫生健康局                 阳新县医疗保障局

阳新县人民政府扶贫开发办公室     阳新县民政局

阳新县财政局                     阳新县残疾人联合会

中国人民财产保险公司阳新县支公司

2019年8月20日