一、“实施办法”规定哪些人员可参加职工基本医疗保险？

　　本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）及其职工，均应参加职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、其他灵活就业人员，以及未与用人单位建立劳动关系的劳动年龄段城镇居民，可以个人身份参加职工基本医疗保险（以下简称个人身份参保）；在本市失业保险经办机构领取失业保险金期间的失业人员（以下简称领取失业保险金人员），应当参加职工基本医疗保险。

　　二、参保登记后，用人单位及参保人员如何缴纳基本医疗保险费？

　　（一）用人单位及其参保职工基本医疗费的缴纳。用人单位为其职工代扣代缴，按下列规定逐月缴纳。职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资（即按国家统计局规定计算的本人上年度工资总额的月平均数），按上年度在岗职工平均工资60%及300%实施保底和封顶，缴费比例为2%。用人单位缴费基数为本单位上年度职工工资总额（年度职工工资总额人均低于全市上年度在岗职工平均工资60%的，按全市上年度在岗职工平均工资的60%核定工资总额）与由本单位缴费的退休人员缴费基数（人均职工个人缴费基数）之和，缴费比例为8%。

　　（二）个人身份参保人员基本医疗费的缴纳。由个人按半年或一年的期限缴费，个人身份参保人员缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资的70%，缴费比例为8%。

　　（三）领取失业保险金人员基本医疗保险费缴纳。由本市失业保险基金中列支，个人不缴费。缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资的70%，缴费比例为10%。

　　三、如何认定参保人员的累计缴费年限?

　　累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限组成。视同缴费年限是指按国家相关政策认定的1999年12月31日以前的连续工龄，退役、复员、转业军人按国家有关规定计算的军龄，2004年3月1日以前以个人身份参加本市企业职工基本养老保险的实际缴费年限；实际缴费年限是指1999年12月31日后参保单位和个人按规定足额缴纳基本医疗保险费的年限，包括按规定实际补缴年限及从异地转入的职工基本医疗保险实际缴费年限。视同缴费年限和实际缴费年限不重复计算，从城乡居民医保转入的缴费年限不计算为职工医保的缴费年限。

　　四、参保人员在什么情况下可以不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇？

　　（一）参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限满13年的，退休后用人单位和个人均不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗待遇。

　　（二）关破改制困难企业一次性缴费退休人员不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗待遇。

　　五、未达到累计缴费年限规定标准的退休人员如何缴纳基本医疗保险费？

　　《关于开展人社领域收费清查整改工作的通知》（鄂人社办发〔2015〕89）号规定：不得强制用人单位为退休人员缴纳不足年限医保费。依据文件精神，我市作出以下规定：

　　用人单位在职工劳动关系存续期间未按规定缴纳基本医疗保险费，职工退休时累计缴费年限未达到规定年限的，由用人单位履行缴费义务。用人单位选择按未缴年限逐月缴费的，缴费基数为上年度本单位职工人均个人缴费基数（缴费基数难以确定的，按全市上年度在岗职工月平均工资核定），缴费比例为8%；选择一次性足额缴费的，缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资，缴费比例为8%。

　　用人单位已按规定履行缴费义务，其退休人员累计缴费年限仍未达到规定标准的，以及个人身份参保人员退休时累计缴费年限未达到规定年限的，由个人履行缴费义务。个人选择按半年或一年的期限缴费至规定年限的，缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资的70%，缴费比例为8%；选择一次性足额缴费的，缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资，缴费比例为8%；不愿意或无力缴费的，可选择参加居民基本医疗保险。

　　用人单位按规定履行缴费义务后愿意继续为其退休人员缴纳基本医疗保险费的，由用人单位按规定缴费，任何单位和个人不得强制用人单位缴费。

　　六、参保人员基本医疗保险个人账户如何配置？

　　参保人员基本医疗保险个人账户归参保人员本人所有，可以结转使用和依法继承，按下列规定逐月配置。

　　（一）未退休参保人员个人账户配置。

　　1、用人单位在职职工及领取失业保险金人员个人账户分两档记入：45周岁以下的，按本人缴费基数3.2%的比例记入；45周岁及以上的，按本人缴费基数3.7%的比例记入。

　　2、个人身份参保人员个人账户分两档记入：45周岁以下的，按本人缴费基数1.2%的比例记入；45周岁及以上的，按本人缴费基数1.7%的比例记入。

　　（二）退休参保人员个人账户配置。

　　1、累计缴费未达到规定年限的用人单位退休人员、个人身份参保退休人员个人账户，按本人缴费基数3.7%的比例记入。

　　2、累计缴费达到规定年限的用人单位退休人员、个人身份参保退休人员个人账户，按本人当月基本养老金（退休费）3.7%的比例计入。纳入配账基数范围的基本养老金（退休费）按全市上年度在岗职工月平均工资60%和300%实施保底和封顶。基本养老金（退休费）由有关行政部门按规定确认，主要包含由人社和财政等行政管理部门按规定发放的基本养老金和退休费，不含企业年金等补充保险待遇。

　　3、制度过渡期的保底政策。为保证政策的调整不对部分特殊群体产生不良影响，针对累计缴费达到规定年限的用人单位退休人员、个人身份参保退休人员和关破改制困难企业一次性缴费退休人员等三类人员，按“实施办法”配置个人账户后，低于“实施办法”实施前配账额的，按“实施办法”实施前配账额配置。

　　七、“实施办法”对参保人员个人账户的使用有何具体规定？

　　参保人员职工基本医疗保险关系转出、退休后已办理异地安置相关手续的，其个人账户余额经本人申请可支付给本人。参保人员死亡后，注销个人账户，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人；无法定继承人或法定受益人的，资金划入统筹基金。

　　职工基本医疗保险个人账户资金可用于支付参保人员本人及其亲属在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫生和计划生育部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。

　　八、我市职工基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额有何具体规定？

　　按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定，统筹基金起付标准原则上控制在上年度在岗职工年平均工资的10%左右。根据我市实际，具体设置标准如下：参保人员一个自然年度内在本市定点医疗机构首次住院的，职工基本医疗保险统筹基金起付标准暂定为：三级综合医疗机构800元、三级中医等专科医疗机构600元、二级综合医疗机构500元、一级及其他医疗机构200元。一个自然年度内住院2次及以上的，起付标准降低100元。参保人员在异地医疗机构住院的起付标准统一为1000元。

　　一个自然年度内统筹基金最高支付限额，按不低于全市上年度在岗职工平均工资6倍的标准逐年调整。

　　九、“实施办法”规定如何报销参保人员住院医疗费用？

　　参保人员符合规定的住院医疗费用，扣减“二个目录”外、“二个目录”内乙类项目10%个人自付、“二个目录”内甲乙类项目超限额标准等费用后，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按下列比例支付：

　　举例：某退休人员在我市中心医院住院治疗，出院时共发生医疗费用10000元，其中，甲类项目费用2500元，乙类项目费用6500元，目录外项目费用1000元，统筹基金应支付金额为：（10000－1000－6500*10%－800）*88%＝6644元

　　十、“实施办法”对我市参保人员基本医疗保险待遇享受时间有何具体规定？

　　为提高参保人员参保缴费意识，促使参保人员及早按时足额参保缴费，避免突击参保行为，对首次参保及参保后中断缴费的参保人员，设立待遇等待期（即参保缴费后到待遇生效时的期限），首次参保及中断缴费补缴后，等待期以及中断缴费期间所发生的医疗费用职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

　　（一）本市参保人员待遇享受的时间规定

　　1、首次参保等待期。用人单位职工首次参保及领取失业保险金人员参保的，从缴费的第2个月起享受基本医疗保险待遇；个人身份首次参保人员，从缴费的第4个月起享受基本医疗保险待遇。

　　2、参保后中断缴费等待期。用人单位及领取失业保险金人员未按规定及时足额缴费的，参保人员从中断缴费的第2个月起中止享受基本医疗保险待遇，中断缴费后按规定补缴的，从补缴的第2个月起享受基本医疗保险待遇；个人身份参保人员按规定连续缴费满6个月，缴费期满后超过6个月未缴费的，认定为中断缴费（缴费期满后6个月内续缴或补缴的，视同为连续缴费，可连续享受待遇），中断缴费后，个人可自行选择补缴或不补缴中断缴费期间的基本医疗保险费，选择补缴的，缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资的70%，缴费比例为8%，从足额补缴的第4个月起可继续享受基本医疗保险待遇，选择不补缴的，从再次按规定缴费的第4个月起可继续享受基本医疗保险待遇。

　　（二）转入我市职工医保的参保人员待遇享受的时间规定

　　1、异地职工医保转入。参保人员职工基本医疗保险关系转入的，原参保地的基本医疗保险待遇享受至缴费的第2个月。本市有接收单位的，从用人单位为其办理参保缴费的第2个月起享受基本医疗保险待遇。本市无接收单位的，个人从原参保地转出3个月内参保缴费的，不设待遇等待期，从缴费之日起享受基本医疗保险待遇；个人未按规定参保缴费的，认定为中断缴费，按个人身份参保人员中断缴费规定处理。

　　2、城乡居民医保转入。参保人员从本市居民基本医疗保险转入职工基本医疗保险，在居民基本医疗保险缴费期满后次月办理参保缴费手续的，不设待遇等待期，从缴费之日起享受基本医疗保险待遇。未按上述规定时间办理转入手续，由用人单位为其办理参保登记的，从缴费的第2个月起享受职工基本医疗保险待遇；以个人身份参保的，从缴费的第4个月起享受职工基本医疗保险待遇。