阳政办函〔2016〕125号

县人民政府办公室
关于印发开展重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接工作实施方案的通知

各镇人民政府，各管理区，经济开发区，县政府各部门：
  《关于开展重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接工作实施方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一六年九月二十八日

关于开展重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接工作实施方案

根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号、《省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施办法的通知》（鄂政办发〔2015〕39号）和《省人民政府办公厅关于加强重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接的指导意见》（鄂政办发〔2016〕15号）的精神要求，结合我县实际，特制定本实施方案。
一、基本原则
一切以方便群众就医，减轻群众负担，缓解贫困群众因患大病、重病造成生活困难为根本目的，将重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险等制度有效衔接，形成制度合力，最大限度的保障和服务民生。
二、具体内容
按照《省人民政府关于加强重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接的指导意见》（鄂政办发〔2016〕15号）文件要求，做到“七个统一”，即：统一制度衔接、统一医疗保险和救助政策、统一规范大病保险政策、统一重特大疾病医疗救助政策、统一定点医疗机构、统一结算报销程序、统一信息管理平台。设立“一站式”服务窗口，设置“一站式”信息管理系统，实现“一站式”待遇直补，建立“一站式”服务体系，打通“最后一公里”,最终实现大病、重病患者在定点医疗机构付清个人自付部分后结算出院，其他事项由各经办单位办理。
（一）统一制度衔接。成立由县人社、卫计、民政、财政、保险等部门组成的工作专班，完善相关制度，统一工作模式，及时沟通信息。切实减轻患者负担，最大限度方便患者就医，提高医疗保障水平。
（二）统一医疗保险和救助政策。各医疗单位要严格执行全省基本医疗保险用药目录，对超目录用药一律不予报销并对相关单位予以相应处罚。2016年报销政策严格执行《黄石市2016年职工、居民医疗保险补偿方案》、《黄石市2016年新农合统一补偿方案》及现行医疗救助政策，实现医疗报销起付线、封顶线、支付范围、报销比例的统一。整合城乡居民医保制度后,从2017年1月1日起,执行统一的城乡居民医保补偿实施方案和医疗救助政策。
（三）统一大病保险政策。县级参与大病保险的商业保险公司要按黄石市统一招标要求，与医保、新农合部门签订保险合同，严格执行黄石市大病保险赔付方案，认真履行合同义务，及时支付大病保险赔款。实行跨年度统筹结算，保持偿付政策连续性和及时结算报销。
（四）统一重特大疾病医疗救助政策。县民政部门要按照黄石市困难群众医疗救助政策要求，结合阳新实际，制定阳新县城乡困难群众医疗救助实施细则，明确重特大疾病救助范围及救助标准，对救助后个人负担仍然较重的重特大疾病患者及时组织慈善救助、社会捐赠。
（五）统一定点医疗机构。县人社、卫计、民政部门要统一确定城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助的定点医疗机构，及时向社会公布，方便群众就医。
（六）统一结算报销程序。县人社、卫计、民政、保险要在县内各定点医疗机构设立医疗费用结报服务窗口，实现患者出院时只需在就诊的定点医疗机构就可以结算基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助的一站式服务。同时，设立一个在县外住院回县内结报医疗费用的服务窗口，统一受理基本医疗保险、大病保险、医疗救助结报，实行县外诊疗费用回县结报“一站式”服务。
（七）统一信息管理平台。建立信息共享平台，实现基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助之间的信息共享，推进数据的及时、准确、规范交换和传输，做到信息互认和数据互联，公开透明，为一站式服务提供技术支撑，切实提高医疗保障的效率和质量。
三、方法步骤
此项试点工作分三个阶段进行
（一）拟定方案阶段（5月底前）。按照文件精神要求，各相关单位要结合各自实际，制定本单位工作计划和实施方案，要做到计划具体，责任明确，措施有力。
（二）组织实施阶段（6月—11月）。各有关单位根据拟定的工作计划，制定实施细则，结合总体要求，有步骤、有计划、分阶段组织实施，不断完善总结阶段性工作，力争做到11月底前，结算窗口设立、报销程序统一、信息互联互享、“一站式”直补到位、制度有效衔接。
1.统一制度衔接方面：2016年8月底前，完成城乡居民医保机构、职能、人员整合和资产移交工作，着手研究全县城乡居民基本医保和大病保险制度衔接统一工作。10月底前，制定全县城乡居民基本医险和大病保险统一制度，实现与城乡居民医疗救助制度及管理部门的有效沟通和衔接。自2017年1月1日起，执行统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险及医疗救助制度。
2.统一医疗保险和救助政策方面：2016年10月底前，各相关单位协作制定统一基本医疗保险、城乡居民大病保险和重特大疾病医疗救助的经办流程；9-10月配合省、市研究制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务目录，参与制定黄石市统一城乡居民基本医疗保险，城乡居民大病保险和重特大疾病医疗救助起付线、封顶线、支付范围、报销（支付）比例等。自2017年1月1日起执行新的医保政策和救助政策。
3.统一规范大病保险政策：2016年11月份，县人社部门着手研究城乡居民大病保险统一政策，力争到2017年统一到一家商业保险经办机构。
4.统一重特大疾病医疗救助政策方面：2016年9月底前，按照全市城乡居民重特大疾病医疗救助政策要求，结合阳新县情，研究出台全县城乡居民重特大疾病医疗救助政策。
5.统一定点医疗机构方面：2016年6月底，县人社、卫计、民政部门要将县直四家公立医疗机构统一确定为城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助的定点医疗机构。
县城乡居民基本医疗保险制度整合后，人社部门着手研究确定统一定点医疗机构。2017年起逐步在全县镇区卫生院和私营医疗机构中确定定点医疗机构。
6.统一结算报销程序：2016年7月县内各定点医疗机构和回县内报销的“一站式”服务窗口人员配备、场地和办公服务设施等建设到位，完成服务窗口工作人员培训和信息对接工作。8月各服务窗口正式启动“一站式”结报服务工作。
7.统一信息管理平台方面：2016年9月起，县人社、医保、民政救助、卫计，各定点医疗机构会商研究信息数据的衔接和共享。11月底前做到基本医保，大病保险，医疗救助信息互认和数据互联互享。
（三）工作总结阶段（12月）。此项工作完成后，各单位要根据各自的工作开展情况，认真做好总结。总结好的经验作法、取得的成效，查找存在的问题和不足，并提出改进的办法、措施和建议，形成各自总结材料报工作专班汇总形成综合材料，综合材料总结报县政府审定后以政府名义上报省财政厅。
四、强化组织领导
成立由县政府办、卫计、人社、民政、财政、商业保险公司等参与的工作领导小组，负责此项工作的统筹协调和组织实施。领导小组下设4个工作专班，由县政府办统一协调负责整个试点的日常工作。各单位要各司其职，各负其责，在各级的指导和督办下，扎扎实实的完成好此次试点工作任务。人员组成名单及职责分工如下：
（一）领导小组人员名单
组  长：卢素琴  县政府副县长
副组长：陈世礼  县政府办党组成员
成  员：柯光荣  县卫计局局长  
柯  敏  县人社局局长
费  力  县财政局局长
王义华  县财政局总会计师
柯善恒  县人社局副局长
宋岿然  县民政局副局长
费国柱  县卫计局副局长
吕绍斌  县人寿保险公司经理
程  武  黄石市太平洋保险公司经理
领导小组职责：贯彻国家、省、市关于加强重特大疾病医疗救助与基本医疗保险制度衔接工作部署，组织实施全县重特大疾病医疗救助与基本医疗保险制度衔接工作；审议重特大疾病医疗救助与基本医疗保险制度衔接工作政策、方案等改革事项；指导、督查各部门落实重特大疾病医疗救助与基本医疗保险制度衔接工作职责，确保我县重特大疾病医疗救助与基本医疗保险制度衔接工作顺利实施。
（二）工作专班人员名单
1、综合协调组
组长：陈世礼  县政府办党组成员
成员：费国柱  县卫计局副局长
      张友兵  县合管办主任  
      周筠溪  县医保局局长
      王红霞  县社会救助局局长
      邱  军  县财政局社保科科长
吕绍斌  县人寿保险公司经理  
      程  武  黄石市太平洋保险公司经理
职责：拟定领导小组工作方案，工作计划；协调落实领导小组的决定和工作要求，负责全县重特大疾病医疗救助与基本医疗保险制度衔接工作的协调、指导、督办、政策宣传、经费保障工作；负责联络，会议，信息等日常工作。
2、政策衔接组
组长：柯善恒  县人社局副局长
成员：程贤伟  县医保局副局长
      李儒林  县合管办副主任
      谈际国  县社会救助局副局长
职责：负责研究省、市关于重特大疾病医疗救助与基本医疗保险和大病保险制度政策衔接的要求；拟定我县重特大疾病医疗救助与基本医疗保险政策衔接具体方案；做好政策衔接实施过程的跟踪指导、督办检查和考核评估工作。
3、信息化建设组：
组长：周筠溪  县医保局局长
成员：陈志坚  县合管办党支部副书记
      谈际国  县社会救助局副局长
      汪祖光  县人民医院党总支委员
      陈良祖  县中医院副院长
      李汉鹏  县妇幼保健院副院长
      蔡  恒  县三医院副院长
      徐晓红  县卫计局信息中心负责人
职责：拟定医保、新农合、民政救助与各定点医院信息对接工作方案；协调、指导、推进信息化对接共享系列建设工作，及时解决“一站式”服务工作中出现的信息化方面问题。
4、补偿结报组：
组长：费国柱  县卫计局副局长
成员：石华明  县医保局副局长
      谈际国  县社会救助局副局长
      赵甫宣  县合管办副主任
      汪祖光  县人民医院党总支委员
      陈良祖  县中医院副院长
      李汉鹏  县妇幼保健院副院长
      蔡  恒  县三医院副院长
王慧芳  县人寿保险公司大病保险基金补偿工作负责人
杜  丹  黄石市太平洋保险公司病保险基金补偿工
作负责人
职责：负责拟定基本医疗保险、大病保险、医疗救助补偿结报“一站式”服务结报业务规范、工作流程、资料收集要求等具体实施方案；组织结报人员业务培训、指导、督查、考评；协调各服务窗口与各事业单位资金往来；研究推进各“一站式”服务窗口优质服务工作措施。
五、加强部门协作
此项工作涉及卫计、人社、民政、财政、商业保险公司等多个部门，领导小组要建立由政府主导，相关部门参与的定期会商机制，加强部门之间、部门与定点医疗机构之间的沟通协作，切实解决工作中出现的难点和新问题，不段完善基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助运行机制。
六、加强政策宣传
县人社、民政、卫计、财政及相关商业保险承办机构，要充分利用广播、电视、报刊和互联网等媒体，以群众喜闻乐见的形式广泛宣传，提高医疗保险和医疗救助政策的知晓率，引导舆论多角度宣传各项医疗保障政策的功能定位和制度特点，引导社会公众理解和掌握重特大疾病医疗救助与相关医疗保障制度衔接政策，大力宣传医疗保险和医疗救助的“一站式”服务的相关信息，宣传“一站式”服务给老百姓带来的方便，让更多的群众从中受益。